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1、第十四章 分娩期并发症 第十四章 分娩期并发症 学习目标 1.1.掌握产后出血的临床表现掌握产后出血的临床表现、护理及产后 护理及产后 出血的预防出血的预防； ； 2.2.掌握先兆子宫破裂掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 子宫破裂的临床表 现现、护理措施及预防护理措施及预防；了解子宫破裂的 了解子宫破裂的 分类分类。第三节 子宫破裂 Rupture of uterus? 孕妇徐某孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，36岁，以“剖宫产术后6年，停经373周”为主诉入院。6年前孕足月 停经373周”为主诉入院。6年前孕足月 因“因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg
2、，手术顺利， 产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm横 横 形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。产科检查：腹围103cm，宫 产科检查：腹围103cm，宫 高高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-
3、8.0cm，肛查宫口未开测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。诊疗计划。诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。 ：1.产前护理常规、二级护理。 2完善血、尿常规2完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： ，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。2）若剖宫产， 胎儿窘迫。2
4、）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、母儿猝死、产后出血、切口感染等。 产后出血、切口感染等。 剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，脑室出血，新生儿多动症新生儿多动症，认知功能 ，认知功能 低下等低下等。及再次妊娠时机及分娩方式问题；及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史多次孕产史，易胎盘粘连，易胎盘粘连、植入，产 、植入，产 后出血等后出血等；头浮潜在头盆不称，；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 ，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂带脱垂
5、，脐带受压脐带受压，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。 临床病例? 2 2月月2626日10：日10：00进入产程00进入产程，13：，13：00进入产房待产，00进入产房待产，查宫口开查宫口开2cm，先露棘 2cm，先露棘 上上2cm2cm，胎位LOP，胎位LOP，宫缩中35s/2min。宫缩中35s/2min。17：17：00宫口开3cm，00宫口开3cm，先露棘上先露棘上2cm， 2cm， 宫缩中35s/2min，18宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18给予氧
6、气吸入，18： ： 4040产妇诉膀胱涨小便不能自解，产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，予导尿，色暗红、色暗红、量约300ml，量约300ml，18：50胎 18：50胎 心在宫缩后波动在105心在宫缩后波动在105115之间115之间，报告医生，报告医生，予予5GS2505GS250内给氧1.0静 内给氧1.0静 滴滴，1919：10宫口开3cm，10宫口开3cm，先露棘上先露棘上2cm，胎位2cm，胎位LOP，宫缩中LOP，宫缩中35s/12min至 35s/12min至 持续性，持续性，子宫下段较饱满，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，有轻压痛，报告医生，
7、报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。( (19：30孕妇诉下腹剧痛，19：30孕妇诉下腹剧痛，导 导 尿呈血尿尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，摸不清先露部，子宫停止收缩。 子宫停止收缩。 孕妇面色苍白孕妇面色苍白，出冷汗，出冷汗，Bp70，Bp7040mmHg，P12440mmHg，P124次/分次/分，全腹压痛，全腹压痛、反跳痛， 反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。胎心未闻及。阴道口有鲜血流出，阴道口有鲜血流出，立即给予两 立即给予两 路静脉输液路静脉输液，给氧，给
8、氧，术前准备术前准备，就地进行剖宫产术。，就地进行剖宫产术。) ) 临床病例【定义及分类】 ? 子宫体部或子宫下段于子宫体部或子宫下段于妊娠晚期妊娠晚期或或分娩期分娩期发生 发生 破裂破裂。国外报道其发生率为0.08%0.005%。 国外报道其发生率为0.08%0.005%。 ? 分类分类 时间时间：妊娠期 妊娠期 分娩期分娩期 程度程度：完全性（与腹腔相通） 完全性（与腹腔相通） 不完全不完全 部位部位：子宫体部 子宫体部 子宫下段子宫下段 原因原因：自发性 自发性 损伤性损伤性? 梗阻性难产梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄
9、 ? 子宫收缩药物使用不当子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 【病因】? 瘢痕子宫瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂 ? 产科手术损伤产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 【病因】【临床表现】 ? 先兆子宫破裂 先兆子宫破裂 症状症状： 下腹剧痛难忍、
10、拒按、烦躁不安、呼叫、 排尿困难甚至形成血尿 体征体征（四大主要临床表现）：四大主要临床表现）： 病理缩复环病理缩复环 下腹部压痛明显下腹部压痛明显 胎心率改变或听不清胎心率改变或听不清 血尿血尿病理缩复环 病理缩复环 ? 因胎先露部下降受阻因胎先露部下降受阻， ， 子宫收缩过强子宫收缩过强，子宫体 子宫体 部肌肉增厚变短部肌肉增厚变短，子宫 子宫 下段肌肉变薄拉长下段肌肉变薄拉长，在 在 两者间形成环状凹陷两者间形成环状凹陷， ， 称为病理缩复环称为病理缩复环。【临床表现】 ?子宫破裂 子宫破裂 症状症状： 突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全 ，稍后全 腹呈持续
11、性疼痛；腹呈持续性疼痛； 产妇出现面色苍白产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等 、出冷汗、血压下降等 休克征象休克征象。? 子宫破裂 子宫破裂 体征体征：休克表现 休克表现 - - 全腹有压痛及反跳痛； 全腹有压痛及反跳痛； - - 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方； 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方； - - 胎心消失胎心消失； ； - - 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。阴道可能有鲜血流出，量可多可少。? 不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见
12、子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛仅不全破裂处有明显压痛? 完全性子宫破裂完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及 胎体子宫位于侧方胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。【诊断】 ? 具备子宫破裂的诱因和高危因素具备子宫破裂的诱因和高危因
13、素： - 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 滥用宫缩剂滥用宫缩剂、疤痕子宫等疤痕子宫等。 。 ? 症状症状： ： - - 临产后强的宫缩临产后强的宫缩、血尿血尿、突感撕裂样腹痛、突感撕裂样腹痛、伴恶 、伴恶 心心、呕吐呕吐、阴道出血等。 阴道出血等。 ? 胎儿监护胎儿监护：胎心率变化：胎心率变化? 腹部检查腹部检查：病理缩复环，腹膜刺激征，腹壁下 ：病理缩复环，腹膜刺激征，腹壁下 可扪及胎体。 可扪及胎体。 ? 阴道检查：子宫颈口回缩，下降的胎先露上升。 阴道检查：子宫颈口回缩，下降的胎先露上升。 ? B超检查超检查： ： ? 实验室检
14、查：血、实验室检查：血、尿尿【对母儿影响】 ? 易导致胎儿死亡：易导致胎儿死亡： -死亡率可达90%死亡率可达90%。 。 ? 孕产妇孕产妇： -子宫破裂导致大量失血及感染，子宫破裂导致大量失血及感染，危及生命。危及生命。 -死亡率可达死亡率可达12%。12%。【治疗原则】（先兆子宫破裂） 立即抑制子宫收缩立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术立即行剖宫产术【治疗原则】 （子宫破裂） 在输液、输血、在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，吸氧和抢救休克的同时，无论胎 无论胎 儿是否存活均应尽快手术治疗儿是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗手术治疗 破口整齐无明显感染者
15、可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、 ，须转院者应输血输液、 包扎腹部后方可转送。包扎腹部后方可转送。【预防】 ? 1.1.加强孕期保健，加强孕期保健，定期产前检查定期产前检查： -对有剖宫产史的病人应提前住院； ? 2.2.严格掌握缩宫素使用指征严格掌握缩宫素使用指征： -胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等禁止使用 -剖宫产史、疑巨大儿等应慎用 -应用缩宫素时应注意用法、用量、浓度及低速，专人监护， 禁止胎肩娩出前肌
16、注缩宫素。 ? 3.3.严格各种阴道手术指征； 严格各种阴道手术指征； ? 4.4.密切观察产程，密切观察产程，及时识别异常及时识别异常； ； ? 5.5.严格剖宫产指征严格剖宫产指征：? 1. 先兆子宫破裂产妇的护理：先兆子宫破裂产妇的护理： （1 1）密切观察产程进展，密切观察产程进展，及时发现难产潜在因素及时发现难产潜在因素， ， 注意胎心变化注意胎心变化。 。 （2 2）产程进展中出现宫缩过强及下腹部压痛或出现 产程进展中出现宫缩过强及下腹部压痛或出现 病理性缩复环时病理性缩复环时，应报告医师并做好剖宫术前准备 ，应报告医师并做好剖宫术前准备 等处理等处理。 。 （3 3）向产妇解释，向产妇解释，协助医生向
