承装(修、试)电力设施许可证申请表

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1、1承装（修、试）电力设施许可证申 请 表（承 装 类 四 级）单位名称： 河北卓越电气有限责任公司填表时间 ： 年 月 日说说 明明21本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类

2、别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写

3、，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。35申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。4法定代表人声明法定代表人声明本人 张计民 身份证号码 130402195604162155 郑重声明，本单位此次填报的申请材

4、料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 2012 年 月 日 5一、申一、申请请人基本情况人基本情况单位名称河北卓越电气有限责任公司单位类型有限责任公司（台港澳法人与境内合资）法人执照（证书）编号0376859注册资本（开办资金）2000 万元净资产万元住 所河北省邯郸市邯钢路 11 号通讯地址及邮编河北省邯郸

5、市邯山区邯钢路 11 号 056001组织机构代码78083833-X电 话传 真电子邮箱申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请；分立后申请许可证送达方式邮寄；自取6二、技二、技术负责术负责人人简历简历表表姓名许广路性别男出生 年月学历毕业 院校专业参加工作时间年 月 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年 月 日 工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主 要 起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 四级承装 承装（修、试）电力设施许可证（公 章）2012 年 月 日7工 作 经 历三、技三、技术术

6、及及经济经济管理人管理人员员表表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生 年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号8四、安全四、安全负责负责人人简历简历表表姓名许广路性别男出生 年月学历毕业 院校专业参加工作时间年 月 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年 月 日 工作年限 年相片9专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话主 要 工 作 经 历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全学习和培训经历

7、五、安全五、安全监监督人督人员员表表安全监督人员总数：专职人数10兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职六、六、电电力相关力相关专业专业注册建造注册建造师师人人员员表表注册建造师总数：11其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位七、持七、持电电工工进进网作网作业许业许可可证证人人员员表表12持电工进网作业许可证人员总数： 25高压类电工人数： 20高压试验专业电工人数2继电保护专业电工人数2其中 特种类电工人数：电力电缆专业电工人数1持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关刘洪义男

8、高压类华北电监局王文辉男高压类华北电监局葛俊星男高压类华北电监局张顺新男高压类华北电监局孙西峰男高压类华北电监局李利强男高压类华北电监局高瑞强男高压类华北电监局李艳风男高压类华北电监局李晖男高压类华北电监局张梁男高压类华北电监局崔世凯男高压类华北电监局李巍男高压类华北电监局王兆彬男高压类华北电监局来勇男高压类华北电监局13李春凯男高压类华北电监局郭冬冬男高压类华北电监局李超男高压类华北电监局索雷雷男高压类华北电监局邵雷雨男高压类华北电监局王亚鹏男高压类华北电监局郑高天男特种类华北电监局吴海亮男特种类华北电监局王彦龙男特种类华北电监局于海蛟男特种类华北电监局吕欣华男特种类华北电监局八、八、预预算

9、、算、质检质检人人员员和安装工和安装工长长表表预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件14九、九、专业试验专业试验室（室（厅厅）情况表）情况表试验室（厅）名称室内面积（平方米）基 本 情 况 和 功 能 描 述15人 员 情 况主 要 设 备认 证 认 可 情 况十、十、规规定年限内主要工程定年限内主要工程业绩业绩表表序 号工程 名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格 （万元）开工时间和竣工时间质量评定结 果安全 状况16十一、主要十一、主要设备设备及机具表及机具表自有自有设备设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时

10、间、价格(万元)净值(万元)1718十二、主要十二、主要设备设备及机具表及机具表租租赁设备赁设备设备 名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格1920十三、申十三、申请请表附件材料明表附件材料明细细序号页数（份数）附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二技术档案管理制度复印件附件三技术负责人简历表、任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件五安全

11、负责人简历表、任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六安全监督人员表、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件七电力相关专业注册建造师人员表、执业资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供21附件八持电工进网作业许可证人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件九预算、质检人员和安装工长表、岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的经营场所核查报告专业试验室（厅）情况表、专业试验室（场、厅）核查报

12、告提供各专业实验室内、外观图片复印件申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十一会计师事务所出具的单位净资产审核报告附件十二规定年限内主要工程业绩表。对于申请承装类的，提供规定年限内各工程竣工验收报告复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；承试类提供试验报告；申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供22附件十三主要设备及机具表。对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方设备发票复印件附件十四安全生产组织机

13、构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件附件十五合并证明材料合并单位提供附件十六合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证附件十七分立证明文件分立单位提供附件十八分立单位的业绩证明材料附件十九分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证附件二十承装（修、试）电力设施许可证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供23承装（修、试）电力设施许可证申请材料承装（修、试）电力设施许可证申请材料 填报说明填报说明一、一、 承装（修、承装（修、试试） ）电电力力设设施施许许可可证证申申请请表表 填写填写说说明明（一）封面（一）封面1.编号：由电力监管机构填写。2.单位名称：按工商营业执照或者

14、事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。3.填表时间：按本表报送时间填写。（二）法定代表人声明（二）法定代表人声明按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。（三）（三）申申请请人基本情况人基本情况1.单位名称、法人执照（证书）编号、住所：应当与申请人的“企业法人营业执照”或者“事业单位法人证书”上登记的内容一致。2.单位类型：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”中“企业类型”栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位”。243.通讯地址及邮编：填写单位经营常驻地的地址及邮编，地址用全称或规范简称填写。4.组织机构代码：与申请人的中华人民共和

15、国组织机构代码证上载明的代码一致。5.注册资本（开办资金）：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”上“注册资本”栏中载明内容一致，事业单位填写内容与其“事业单位法人证书”上“开办资金”栏中载明内容一致。6.净资产：与附件十一中会计师事务所出具的单位净资产审核报告上的“净资产”数据一致。7.电话、传真：填写单位经营常驻地行政办公室电话号码、传真号码。8.电子邮箱：按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。9.申请性质的填写：（1）办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前单位已取得许可证的，在“合并后申请”的“”内打“”。（2）办理申请许可证业务的单位为分立后的新设单位，且分立前单

16、位已取得许可证的，在“分立后申请”的“”内打“”。（3）办理申请许可证业务的单位不属于上述两种情况的，25在“申请”的“”内打“”。（4）办理申请许可证延续业务的单位，在“延续”的“”内打“”。（5）办理申请许可证许可事项变更业务的单位，在“许可事项变更”的“”内打“”。10.许可证送达方式：申请人申请获得许可后，如希望通过邮寄方式获取许可证，在“邮寄”的“”内打“”；如希望前往电力监管机构处获取许可证，在“自取”的“”内打“”。11.申请许可证的类别和等级：填写申请办理许可证的类别和等级，如“承装类一级”、 “承修类四级”等。（四）技（四）技术负责术负责人人简历简历表表按照单位技术负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；相片