《儿科医嘱病历书写总结 - 第一版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科医嘱病历书写总结 - 第一版（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、作者：广东医附院儿科作者：广东医附院儿科/田川田川/cicidog 第一版第一版/2009.02.12 儿科医嘱病历书写总结儿科医嘱病历书写总结- 1 -儿科医嘱病历书写总结儿科医嘱病历书写总结医嘱书写专题：医嘱书写专题： 一般规范：一般规范： 不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、 血红蛋白理化常规等需手写开单 必须临嘱开：补碱、甲强、丙球 im/肌注，圈 H/皮下， prn/必要时，QN/睡 前，os 滴眼 血小板不用交叉配血 肝功能不能夜晚急查 入院医嘱规范：入院医嘱规范： 一般规范： 1 按儿科疾病常规护理 2 级护理 3 病重/病危 4 留 1 陪人 5 普食 黄疸入院应急查黄疸四项
2、 新生儿入院医嘱举例（长嘱）：新生儿入院医嘱举例（长嘱）： 1 新生儿护理 2 病危/病重 3 禁食/试喂糖水/1:1 早产奶/2:1 早产奶/早 产奶/按需喂养 4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/ 婴儿车床 5 动静脉置管护理 bid 6 新生儿特殊护理(抚触) bid 7 新生儿特殊护理(药浴) bid （PP 浴，脓疱疹时） 8 新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn （吸痰，呕奶时） 9 低/中/高流量吸氧 10 无创辅助通气(CPAP) qh 11 呼吸机辅助呼吸 qh 12 吸痰护理 q2-4h （上机时常规） 13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护 q1- 4h （
3、上机时 q1h） 14 单独心电监护(新生儿) qnh （不使用仪器测生命征时） 15 胃肠减压 qd （上机时常规） 16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid 17 葡萄糖测定 qh/qnh 18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗 19 VitK1 2-3mg iv qd 肾综入院医嘱规范：肾综入院医嘱规范： 1 抗感染 2 利尿（HCT+安体舒通） 3 记 24h 尿量 4 激素+胃舒平（复发者） 1 血补体 C3C4 2 急诊生化十二项（BUN、Scr） 3 肝功能（血蛋白、血脂） 腰穿临嘱举例：腰穿临嘱举例：骨穿临嘱举例：骨穿临嘱举例：血涂片临嘱举例：血涂片临嘱举例： 异常
4、红细胞形态 异常白细胞形态 白细胞分类 血小板计数 病历书写专题：病历书写专题： 主诉=第一诊断 病历：病历： 7 大项： 1 主诉 2 现病史 3 既往史 4 个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预 防接种史） 5 家族史 （若疾病部分主要症状于就诊前已消失，则主 诉中写该症状所持续的时间，而非症状出现到 入院的时间；大于 8 岁且无神经系统、营养缺 乏等疾病，个人史可按成人书写；新生儿个人 史仅有预防接种史，可写为已接种疫苗、种类 不详） 现病史规范： 1 主要症状及发展（包括患病时间、可能病因 /诱因） 2 伴随症状； 3 阴性症状 4 曾有检查及治疗 5 一般情况（精神、饮食睡眠、二便
5、） 其他： 腹胀既是症状也是体征 腹水可写为腹胀/腹膨隆 小儿发热常为下午、晚上发热，而其他时间 正常，不能算为反复发热 首次病程记录：首次病程记录： 病危者交班前完成 举例： 患儿，因入院一病历特点： 1 患儿，男，6 岁，起病急，病程短 2 患儿于，现病史内容、顺序浓缩（主要症 状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治 疗+一般情况） 3 体查 4 辅助检查（外院及时间需标明） 二诊断及鉴别诊断： 1 诊断 上呼吸道感染：依据+该病可能性较大/诊断 基本明确/诊断明确/ 2 鉴别诊断 急性喉炎：支持+不支持+可行检查鉴别 /（暂）不考虑该病 三诊疗计划： 1 完善相关检查 2 予治疗 副
6、主任医师看过患儿，并指导治疗 新生儿首次病程记录： 规范： 现病史：分娩史+出生情况+现病史+生后情 况+母孕情况 预产期为满 40 周 出生时间尽量准确 剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖 宫产 Apgar 评分正常则不必写无抢救史、无窒息 史等；Apgar 评分不详需写明有无抢救史、窒 息史、生后即哭、哭声响亮 需写接种史 新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦 不能表现 胎膜早破数小时为正常 举例： 少食 10 天，黄疸 9 天 一病例特点： 1 患儿，男，10 天，起病急，病程短。 2 患儿 G2P2，胎龄 40 周，2006 年 10 月 18 日 于农垦中心医院行剖宫产娩出。患
7、儿出生时， 无脐带绕颈，羊水清，患儿生后即哭，哭声响 亮，生后无抢救史，Apgar 评分不详。患儿生 后 1 小时开奶，生后母乳喂养，进食次数及量 偏少，约 3-4 次/日，并伴有神差及进食后呕 奶，呕奶量较大。生后第 2 天出现黄疸，并逐 渐加重，为求治入我院。患儿生后睡眠尚可， 大便黄色，稍稀烂，量中等。患儿母亲孕期无 异常，无阴道流血史，无感染及抽搐史。 病程记录：病程记录： 规范： 1 主要症状、体征及变化 2 检查结果+分析 3 较重要用药、拟检查及原因 入院前 3 天每天写，第 2 周开始，每周提 2 次主治医师，每周提 1 次主任医师 主治查房记录：主治查房记录： 入院第 2 天
8、完成 主任查房记录入院 7 天内完成；出院时不满 5 天不必写住任查房 规范： 1 年龄、性别、起病急/缓、病程长/短 2 主要症状 3 主要体征+检查结果+既往相关病史 4 诊断与鉴别 5 治疗计划 出院小结举例：出院小结举例： 门诊病历： 住院号 住院时间（出院日期减入院日期，若出院当 日有针水则算第 2 日出院 ） 出院诊断 住院经过（因入院+体查+完善（等）相 关检查后，诊断如上+治疗+好转/未完全好转+ 现状+出院/要求出院） 辅助检查（含日期） 出院医嘱/带药 出院签字写病程记录中（需提到解释病情） 病历续页（不分段）： 住院经过+出院医嘱+出院诊断 2424 小时出入院记录举例（
9、不分段）：小时出入院记录举例（不分段）： 患儿，刘付仔，男，53 天，因于 2005-12- 15-11:20 入院。住院经过（因入院+体查+ 治疗+现状+要求出院）+瞩出院后继续治疗， 签字为证： 会诊记录举例：会诊记录举例： 患儿因入院，血常规示血小板明显减少，考 虑为 ITP，并有上消化道出血。为除外眼底出 血，请眼科会诊，眼科医师为患儿检查后，指 出 或：患儿因入院，考虑为白血病，昨日开始 觉肛周疼痛，今日加剧，查体：T38.4 度，肛 周皮肤见约 12cm 的局部肿胀，无破损，触 痛明显，未及波动感，考虑是否肛周脓肿。今 请普外科会诊，会诊示骨穿记录举例：骨穿记录举例： 为明确诊断/
10、为了解化疗后骨髓情况，经患儿 家长同意后，于今日上午行骨髓穿刺术。患儿 俯卧位，以左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、 戴手套、铺巾，以 2%利多卡因 2ml 逐层浸润 至骨膜，左手固定局部皮肤，右手持骨穿针垂 直骨面进针，有落空感后拔出针芯，用 10ml 注射器抽取骨髓 0.1ml，涂片行骨髓细胞学检 查，术程顺利 腰穿记录举例：腰穿记录举例： 为行腰穿术。患儿左侧卧位，背部与床面垂 直，头向胸前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯 干呈弓形。以左髂后上棘连线与后正中线交点 为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾，以 2% 利多卡因 2ml 逐层浸润至椎间韧带，左手固定 局部皮肤，右手持骨穿针垂直背部进针，第
11、2 个落空感后抽出针芯并见脑脊液滴出，以无菌 试管接 4ml 脑脊液，并鞘内注射 MTX1.25mg、Ara-C30mg、Dex5mg，共约 4ml。 术后消毒穿刺点、去无菌巾、贴止血膜，术程 顺利，嘱去枕平卧 6 小时 阶段小结举例：阶段小结举例： 阶段小结：每 28 天写 1 次 患儿，男，10 岁，因入院+住院经过+下 步治疗方案 附：附： 标准病例标准病例 主诉：主诉：反复水肿 3 个月，加剧 2 天 现病史：现病史：患儿于 3 个月前出现浮肿，始 于眼睑，晨起明显，向下发展，2-3 天后波及 双下肢及腹部，经用中药治疗，水肿持续约 10 天消退。约于 2 个月前又出现上述样浮肿， 持
12、续十几天经用药后消退。7 天前又出现全身 水肿，逐渐加重，近 2 天肿至不能睁眼、阴囊 水肿，伴尿少、腹痛。尿每天 2-3 次，每次约 50ml。不伴尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽， 无腹泻、呕吐，无头晕、头痛，无心悸、气促。 在院外治疗用药不详。病后纳差，神倦，大便 正常，睡眠尚可。 既往史：既往史：八个月时患“幼儿急疹” ，否认 有肝炎病史，未患过麻疹等，否认有过敏史及 肝炎、结核病等传染病密切接触史。 个人史：个人史： 出生史：出生史：G1P1 第 1 胎第 1 产，母孕期身 体健康，足月顺产，于湛江市人民医院新法接 生，出生时 Apgar 评分 1 分钟时 10 分，生后 即啼哭，无窒
13、息、发绀。出生体重 3.7 公斤。 喂养史：喂养史：生后数小时开始母乳喂养，4 个 月添加蛋黄、鱼肝油片，7 个月添加稀粥、鱼 肉、吃全蛋。11 个月时断奶，断奶后每天吃 鱼或肉粥及牛奶。现在普通饮食。 生长发育史：生长发育史：3 个月会抬头，7 个月会坐， 10 个月会站，1 岁会走路。7 个月出牙，现乳 牙 20 个。11 个月时能叫爸爸、妈妈，现能唱 歌谣。 预防接种史：预防接种史：生后接种卡介苗 1 次，已 按时接受脊髓灰质炎、百日咳、麻疹、乙肝等 计划免疫。 家族史：家族史：父母健在，非近亲结婚，患儿 由外祖父母抚养，外祖父母均健康。否认有 G6PD 缺乏症、地中海贫血、血有病等遗传
14、病 史，否认有肝炎、结核病等传染性疾病史。 体体 格格 检检 查查 一般测量：一般测量：体温 37.7 度，脉搏 105 次/ 分，呼吸 28 次/分，体重 15 公斤，血压 12/8kPa，身高 92cm，头围 49cm，胸围 48cm，腹围 53cm。 一般情况：一般情况：发育一般，营养中等。神志 清楚，精神疲倦，面色稍苍白。自动体位，步 态稳健。 皮肤、皮下组织：皮肤、皮下组织：全身皮肤、黏膜较苍 白，弹性稍差，无黄染、紫绀，无皮疹、无紫 癜、无色素沉着斑、无溃疡。腹壁皮下脂肪 1.0cm。 淋巴结：淋巴结：枕后、耳后、颈前、颈后、颌 下、颏下、腋窝及腹股沟区等浅表淋巴结无肿 大。 头部
15、头部 头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。 眼：眼睑水肿，睁眼困难；无眼睑下垂、 眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透 明，瞳孔等圆等大，直径 0.3cm，直接、间接 光反射灵敏。 鼻：无畸形，鼻腔无分泌物，无鼻出血， 无鼻翼扇动。 耳：外耳道无红肿及脓性分泌物，外耳 无畸形及牵拉痛。 口腔：唇无皲裂，稍苍白，黏膜无溃疡， 无特殊臭味，未见费科氏斑，牙 20 个，无龋 齿，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽充血，扁桃 体 1 度肿大，充血，无分泌物，咽后壁可见淋 巴滤泡。 颈部：颈部：颈部对称，无斜颈、颈蹼等畸形。 甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部无抵抗， 气管居中。 胸部：胸部： 胸廓：无局限性隆起，未见肋串珠、肋缘外翻及肋隔沟，无鸡胸及漏斗胸。无桶状胸。肺脏 望：两肺呼吸运动均匀，节律整，无三 凹征。 触：两侧语颤相等，无增强或减弱，未 及胸膜摩擦感。 叩：双肺叩疹音清。未叩及鼓音或实音。听：双肺呼吸音增粗、对称，肩胛间区 可闻及气管呼吸音，未闻干湿罗音，未问及胸 膜摩擦音。 心脏： 望：心前区无隆起，心尖搏动在左第 4 肋间乳线外约 0.5cm。 触：心尖搏动于左第四肋间乳线外 0.5cm，无震颤，无抬举样播动。 叩：心界最左边界于第 4 肋间乳线外 1cm。 （注：大于 3 岁者，必须按成人样叩明确 心界） 听：心率 1
