创伤病人病情评估和紧急处理

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1、创伤创伤 病人 病情评评估和紧紧急处处理 n 据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人 （14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡 的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死 于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是 惊人 n创伤病人特点 一）病情紧急严重 创伤病人来院后必须争分 夺秒组织抢救 二）病情严重 严重损伤均伴失血和失液休克 三）病情复杂 严重创伤多为复合伤 四）剧痛 创伤后常伴有剧痛 五）饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐 误吸极为重要。 n一、 获取病史n二、创伤患者气道管理n三、创伤后大量失血患者的容量管 理n四、特殊部位创伤的管理注意事项一、获取病史询问事故经过

2、明确创伤方式 (钝性伤/穿透伤） 了解简单病史 (过敏/服药/医疗/ 手术) 掌握诊治流程（ABCDE）优先的创伤治疗n处理流程ABCDEn气道(airway)n呼吸(breathing)n循环（circulation)n功能障碍(disaBility)n暴露(exposure)优先的创伤治疗n判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅， 包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。n判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的 胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧n判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液 体复苏，同时监测包括在内的生化指标n判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统 功能n身体暴露，去除衣物，控制环

3、境因素，预防低 体温，因为低体温显著增加并发症的发生率二、创伤患者急诊手术气道管理假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和 低血容量n助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下 紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一 条直线，这样可减少插管时的颈部活动度 。颈部不能使用牵引装置。气管插管 清醒环甲膜切开或气管造口术 n适用于：严重颌面部、咽喉部、 颈部损伤需行紧急气管插管：n气道梗阻n 通气不足n 严重低氧血症n GCS8n 心跳骤停n 严重失血性休克创伤患者气道阻塞或通气不足原因气道阻塞 面部、下颌或颈部的直接损伤 鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血 胃内容物误吸或异物存留 口咽通气道或气管内导管使用不

4、当（误入食道） 通气不足 继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量 气管或支气管的直接损伤 气胸或血胸 胸壁损伤 肺挫伤 误吸 颈椎损伤 继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等l 创伤患者困难气道处理流程 建立气道失败 呼叫帮助 气囊面罩通气能否维持SpO290% 环甲膜切开否则准备过程中可尝试LAM或Combi考虑： 纤支镜、 插管喉 罩、光棒 、声门 上气道装置等 时间是否允许？ 是否成功？是否插入带气囊的气管内导管？ 否则是是插管后的调整安排最后的 气道处理 是否则处置不当 气道管理学 第2版 原著 CARIN A. HAGBERG. 人民卫 生出版社三、创伤后大量失血患者容量管理n明确出

5、血部位-早期阶段如考虑存在活 动性出血，应主要关注以下五个部位，即 胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及 体表开放性伤口。单侧闭合性损伤和失血量损伤部位失血量（ml）单侧性血胸 腹腔积血 骨盆骨折 一侧髌骨骨折 一侧股骨骨折 一侧胫骨骨折 一侧肱骨骨折 一侧尺桡骨骨折 一根肋骨骨折3000 2000-5000 1500-2000 500-1000 800-1200 350-500 200-500 300 100-150评估失血严重程度 根据生命体征n失血性休克的分级（美国外 科协会）临临床表现现分 级级失血量(ml)2000失血容量(%)40%脉搏(次/分)略增100100120140血压压(

6、mmHg)正常或升 高降低降低明显显降低周围围循环环正常较较差差严严重障碍呼吸频频率(次/分)14202030304035尿量(ml/h)302030515无尿中枢神经经系统统轻轻度烦烦躁中度烦烦躁 焦虑虑不安定向障碍嗜睡，神志 不清 输输液补补充(3:1原 则则)晶体晶体晶体或胶 体晶体或胶体输输血输输血评估失血严重程度评估失血严重程度根据根据HCTHCT、HbHb轻度：血红蛋白低限91克/升，症状轻微。中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短 。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气 短。极度：血红蛋白100g L的患者围手术期不需要输红细胞 2血红蛋白5万维持

7、血浆钙离子在正常范围维持中心温度35维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、BD负值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需处理）限制性输液策略n早期：患者仍存在活动性出血，大量的实 验室资料表明，限制性使用液体对活动性 出血的动物有益。n早期复苏期间积极补液的风险升高血压出血增多；降低了红细胞比容 对氧运输不利；降低凝血因子浓度对 自身止血不利；增加了输液量加重组织 细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑 制；过早的再灌注限制性输液的研究n 1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创 伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前 救治期间输入2L晶体液）

8、和延迟复苏组（到达手术室前不输 液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598 例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟 ，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间 平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均 输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存 在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因 此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未 复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延 迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对 62%，P=0.04）.n洛杉矶医学中心1996年公布的一

9、项关于创伤入院的回顾性报 告支持上述结果。复苏液体的选择 等渗晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用 。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数 病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后3060min 80%流入组 织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性 水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时 输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。高渗盐水（HS） 7.5%的盐水HS可使液体从组

10、织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休 克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管 内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较 短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤 患者。 n人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注 ，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。n人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和 羟乙基淀粉。明胶n分子量几万到十几万n半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血 及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂 量限制，适用于短期扩容使用。n一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿右旋糖酐n右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4 万n第二代人造胶体，它具有扩容维持时

11、间长，改善 微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点 ，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上 常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋 糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可 能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。 临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低 分子右旋糖酐11.5g/kg。羟乙基淀粉n分子量在10kd到2000kd之间n临床应用较多的是中分子量低取代级的羟 乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应 ，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特 殊限制，一般不超过33ml kgn目前通常使用：羟乙基淀粉1300.4氯化钠 注射液，分子量大约为160kd。血液制品全血浓缩

12、红细胞（红细胞悬液)血浆-出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用适 应症，出血达容量40%以上要考虑使用，使用量一般 10-15mlkg；出血达到血容量的100%，应和红细胞 1：1的输入。冷沉淀 包含：因子、VWF(血管假性血友病因子 、纤维蛋白原、因子、纤维连接蛋白，使用适应 症：1纤维蛋白原浓度100mmHgn维持血细胞比容在输血阈值以上n使凝血功能恢复正常n保持电解质平衡n维持正常体温n恢复正常尿量n通过无创或者有创措施是心排量达到最大n纠正全身性酸中毒n确保乳酸水平降至正常范围n四、特殊部位创伤的管理注意 事项l 颅脑损伤 Level I Evidence: l ICP正常时避免长期持

13、续PaCO248h可致致命性高钾血症Notes & Tips:l 颌面部创伤 上颌骨骨折：l常合并颅内出血，脑挫裂伤，颈椎损伤l相对禁止经鼻插管和放置鼻胃管下颌骨骨折：l下颌运动受限，舌下血肿，舌后坠，牙齿松动/脱落l如鼻未严重受损，建议清醒经鼻插管严重时需行环甲膜切开或气管造口术l 颈部创伤 l 气道损伤l 食管损伤l 颈椎损伤l 大血管损伤l 可伴随胸部损伤 梗阻/ 皮下气肿/ 咯血/ 低氧 常需在纤支镜引导下插管 血肿 压迫气道 需在下肢建立静脉通路 皮下气肿 压迫气道 3区2区1区l 胸部创伤肋骨骨折 l 第 1 肋：可伴臂丛、主动脉损伤l 710肋: 常伴肝、脾破裂l 连枷胸：多伴肺

14、挫伤、血/气胸Notes & Tips:l 胸部创伤气胸、血胸 Notes & Tips：l 避免在创伤侧建立中心V(尤锁骨下)通路 l 先行胸腔闭式引流再行全麻诱导 l 血胸先行液体复苏再行闭式引流 l 气胸避免应用笑气气胸血胸呼吸音减弱/消失，低氧，气管向建侧侧移位，循环环障碍皮下气肿肿，叩诊过诊过 清 音叩诊浊诊浊 音，90%为大静脉或骨面出血l 实际出血量 表面估计出血量 l 开腹前应先安置骨盆外固定器Notes & Tips:l 肢体损伤 l 股骨骨折 : 实际出血量预计出血量l 挤压综合症 : 避免应用scolinel 骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高l Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts General Hospital The 5 Editionl Clinical Anesthesiology. The 4 Editionl 气道管理学 第2版 原著CARIN A. HAGBERG. l Oxford Handbook of Anaesthesia.l Millers Anesthesia 7 Editionl米勒麻醉学第6版l现代麻醉学第3版参考资料谢 谢！