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1、颅脑损伤临床监护要点ICU前 言创伤是人类死亡的主要原因之一颅脑创伤占创伤的15%颅脑创伤死亡占创伤死亡的85%颅脑创伤已是发达国家青少年死亡的首 位原因颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改 变分类 开放性颅脑损伤 火器伤（战时多见） 非火器伤 闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤 开放性头皮损伤 擦伤 挫伤 裂伤 撕脱伤 开放性颅骨损伤 头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整 开放性脑损伤 头皮及颅骨开放硬脑膜破裂 颅底骨折并脑脊液漏 气脑伴不同程度脑损伤闭合性颅脑损伤 头皮血肿 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 颅骨骨折 单纯线形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 无内开放颅底骨折颅 骨 骨 折 图
2、 示线形骨折凹陷骨折颞骨骨折前颅窝底骨折表现-“熊猫眼征” 闭合性脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑干损伤 继发性脑损伤 脑水肿 颅内血肿 硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期 硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤 脑内血肿等双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿硬膜外血肿伴中线结构移位脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿一侧硬膜下血肿外伤性脑干血肿外伤性脑挫裂伤分度病理表现现分类类依据 轻 度单纯 性脑震荡伴 有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕 等 症状；神经系统和脑脊液检查 无明显改变。 中度轻度脑挫裂伤有 或无颅骨骨折及 蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度
3、神经系统阳性 体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重度广泛颅骨骨折、 广泛脑挫裂伤、 脑干损伤 或颅内 血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重 或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性 体征；生命体征明显改变。特重 度重型中更急重者脑原发性损伤 重，伤后处于深昏迷，去 大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克 等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大， 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类国际分类 英国人Teasdale和Jennett于19741976提 出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（ Glasgow Coma Scale简称GCS） 以总分表示意识状态的级别 最高分为1
4、5分，最低分为3分 总分越低表示意识障碍越重GCS计分表睁睁眼反应应 计计 分语语言反 应应计计 分运动动反应应计计 分正常睁眼 4回答正确 5按吩咐动作6 呼唤睁眼 3回答错 乱4刺痛定位5刺痛睁眼 2语无伦 次3刺痛躲避4无反应1只能发 声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变 分为三个类型： 轻型 GCS 13-15分，伤后意识障碍在20分 钟以内； 中型 GCS 9-12分，伤后意识障碍在20分 钟至6小时； 重型 GCS 3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6 小时以上或在伤后24小时内意识恶 化再次昏迷6小时以上者。颅脑损伤的主要临床表现意
5、识障碍: 为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重 程度不同，意识障碍有轻到重分为： 嗜睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷 意识障碍的临床意义 意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致 昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤 ： 如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广 泛性脑挫裂伤 昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅 脑损伤： 如脑震荡、轻度脑挫裂伤等意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型 伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致 清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、 血肿）所致 伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿 ，尤以急性硬膜外血肿为典型颅脑损伤的主要临床表现 头痛、呕吐：颅内压增高所致 生命体征改变：轻
6、度颅脑损伤生命体征变化 不大，如波动较大时多提示病情危重，急需 处理 Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减 慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于 颅内血肿形成。 如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂 伤。 呼吸节律的紊乱常提示脑疝颅脑损伤的主要临床表现 瞳孔改变：正常直径34mm，双侧等大、等 圆 伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜 视，多为动眼神经损伤所致 双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏 迷程度深，高热，多代表中脑受损 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损 一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考 虑小脑幕切迹疝 双侧瞳孔散大、固定，病
7、人处于濒危状态颅脑损伤的主要临床表现神经系统局灶症状与体征: 额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍； 颞叶伤：失语、癫痫； 顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退； 枕叶伤：偏盲或全盲； 内囊损伤：三偏综合征； 基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张 力失调；颅脑损伤的主要临床表现 下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节 、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、 尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应 激性溃疡等； 小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼 球震颤； 脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球 运动的改变、生命体征的改变； 颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。 颅脑外伤分期 急性期（颅脑损伤
8、3周内） 过渡期（伤后3周3个月） 康复期（伤后3个月以后）急性期救治 现场初步检查 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤 初步抢救 立即压迫止血与包扎伤口 迅速呼吸循环的复苏支持 及时转运有急救条件医院紧急处理 止血 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插 管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平 均动脉压在80mmHg以上 重度颅脑损伤病人的早期复苏 迅速而充分的生理复苏 恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血 压
9、、通气及通氧。（ 伤后早期低血压、 低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重 度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高 1倍） 提升血压治疗可改善预后 收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低 于60mmHg为低血氧重度颅脑损伤病人的脑灌注压 伤后24小时为脑的低灌注期 伤后1-3天为脑充血期 伤后4-14天为脑血管痉挛期 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 保证脑灌注压 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为7090mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 ） 脑灌注压在7080mmHg最为理 想， 脑灌注压降低的可能原因 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 颅脑外伤后脑血流量普遍下降
10、， 伤区、血肿区下降更明显 脑灌注压与预后 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至 95% 扩容和提高血压维持脑灌注压在 70mmHg以上，有利于提高病人的生存 质量和生存率 颅内压监测 维持颅内压在20mmHg （266mmH2o 2.6Kpa）以下，如大于此值预后不良 引起颅内压增高的直接原因： 颅内血肿（占位性病变） 脑细胞水肿（体积、细胞内） 脑肿胀等（细胞间）颅内压监测的指征CT异常者 GCS计分38分 颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义 早期发现颅内血肿 脑水肿 早期发现继发性和迟发性颅内血肿 指导治疗，判断预后 颅内高压治疗域值 颅内压
11、小于20mmHg是判断病人预 后的理想域值，当颅内压高于 2025mmHg时，应降压治疗 主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压 颅内压增高治疗 一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外 引流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提 下应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使 脑灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用- 有效剂量为0.251.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱 水作用，可持续4小时（护士应合理安 排输液顺序） 大剂量应用甘露醇使血浆渗
12、透压超过 320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 二线治疗 亚低温疗法 轻度低温：3335 中度低温：2832 深度低温：1727 超深低温：1216 后两种易致室颤和凝血功能障碍 ，不常应用，体温维持2835 即亚低温时，可显著降低重型颅 脑损伤病人的死亡率，改善神经 功能预后。 亚低温对颅脑损伤保护作用机理 降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞 能量代谢 保护血脑屏障功能 减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯 B4含量，减轻脑水肿 抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成 和释放 亚低温治疗方法 降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸 3334.5的低温治疗，伤后6小时开始 ，当病人颅内压降至正常范围
13、，维持24 小时，可停止亚低温治疗。 疗程通常为310天 降温过程注意呼吸与循环功能监测，备 呼吸机，24小时动态心电监护 应用亚低温治疗注意问题 早期应用，快速降温，在23小时内 将体温降至治疗水平（3335）， 效果明显 控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙 嗪） 严密观察病情，避免继发颅内血肿 防止冻疮开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法外伤性脑脊液漏护理 五禁忌 禁止病人用力擤鼻涕、打喷嚏 禁止冲洗、填塞耳腔、鼻腔 禁止咳嗽，必要时适当应用镇咳药 （禁止腰穿，防止逆行感染（有争议） 禁止腹压过高，用力大便等 禁止头部忽高忽低 三保持 保持头稍高位 保持耳、鼻腔清洁 保持大便通畅 三应用
14、 应用抗生素预防感染 应用促进脑细胞代谢药物 如4周后漏口仍不能愈合者，可行脑 脊液漏修补术外伤性脑积水 非手术治疗：脱水和全身支持治疗 手术治疗：方式多采用脑脊液分流术 。 如脑室心房分流术， 脑室矢状窦分流术， 脑室腹腔分流术等。 后一种术式安全，并发症少，使用较 多。所用分流管是一种带有贮液囊、 压力阀装置，并不透X线，以利于透视 下检查。 颅脑损伤手术操作原则和规范急性硬脑膜外血肿清除术原则：开颅清除血肿颅骨复位（长时程 脑疝病人需要去骨瓣减压） 急性硬脑膜下血肿清除术原则：开颅清除血肿去骨瓣减压（高颅 压）尽可能做 硬脑膜减张缝合 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人，应该行开颅手 术 开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和 颅脑火器伤清除术原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及 血块的开放伤，尽早、尽可能彻底的清 除异物和坏死脑组织及彻底止血， 小时内注射 颅骨凹陷骨折复位术原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成 形复位 颅骨成形术原则：伤后月行颅骨成形术，感染伤口 年 脑脊液漏修补术原则：伤后持续个月以上可以采用手术修补七、重症颅脑外伤的护理颅脑外伤在全身各部位损伤中，伤残率和死亡率远远高于其他部位的损伤并常与身体其他部位的损伤复合存在。其发病突显急、危、重的特点。对伤者及其家属的打击往往是残酷和致
