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1、附件 2上海市中小学上海市中小学 行行为规为规范示范校（中范示范校（中职职学校）学校）评估申报表学 校(章) 学校主管部门 填 表 人 填 表 日 期 年 月 日上海市教育评估院制上海市教育评估院制上海市教育委员会监制上海市教育委员会监制 1申报承诺本单位自愿申报参加“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：1、评估申报表中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；2、仔细阅读有关评审文件，并实事求是地完成自评自查工作；3、在接受评审过程中，积极配合评审专家与评审工作人员，为其提供必要的便利条件。校长：学校（盖章）：年 月 日上一轮市级示范校上一轮市级示范校学校全称
2、学校全称上一轮职教系统示范校上一轮职教系统示范校2地地 址址邮编邮编公办公办/民办民办 学校性质学校性质 中专中专/职校职校/技校技校学历教育学生人数学历教育学生人数学校规模学校规模专业数专业数 （不含专门化）（不含专门化）非学历教育培训人数非学历教育培训人数学校是否有寄宿制学生学校是否有寄宿制学生有有/无无如有，占总学生数如有，占总学生数的百分比的百分比学校行为规范教育学校行为规范教育 分管校长姓名分管校长姓名电话电话 （手机）（手机）学校行为规范教育主要责任机构学校行为规范教育主要责任机构学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉1序序
3、 号号获奖名称及等级获奖名称及等级获奖单位或个人获奖单位或个人授奖机构授奖机构授奖时间授奖时间注：可续页。3学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）课程名称课程性质1任课教师2授课年级周课时学校在行为规范教育相关的课题项目及研究成果学校在行为规范教育相关的课题项目及研究成果序 号项目名称项目来源立项时间负责人研 究 成 果注：1课程性质一栏请注明必修课、选修课、活动课或校本课程等。2任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。4学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目学校与家庭、社区或其他校
4、外机构合作的精神文明建设项目序 号项 目 名 称时 间合 作 方负责人主 要 成 果51.规规划划与与实实施施 2.组组织织保保障障 3.环环境境构构建建注：可续页。64.课课程程与与科科研研 5.学学生生自自主主管管理理6.师师德德建建设设 77.整整合合推推进进8.示示范范与与辐辐射射作作用用 9.校校本本特特色色注：可续页。8学校自评学校自评二级指标二级指标自自 评评 分分 自评理由自评理由规范与实施 (10 分)组织保障 (6 分)环境构建 (10 分)课程与科研 (8 分)学生自主管理 (30 分)师德建设 (18 分)整合推进 (8 分)示范与辐射作用 (10 分)特色 (加分 20)评分说明：评分说明：1、 “自评分自评分”均以均以 10 分制计算：分制计算：100120 为优秀，为优秀，8099 为良好，为良好，60-79 为为 合格，合格，60 分以下为不合格。分以下为不合格。 2、 “自评理由自评理由”请作写实性描述。请作写实性描述。9学校自查报告学校自查报告校长（签名）校长（签名）年年 月月 日日注：可续页。10学校主管部门初审意见：学校主管部门初审意见：（单位）公章：负责人（签名）： 日期专家组评审意见：专家组评审意见：专家组长（签名）：日期：
