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1、公路工程质量监督申请书公路工程质量监督申请书工程质量监督站：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路 工程项目业已具备开工条件。按照国务院建设工程质量管理条例 、交通部公路工程质量监督规定和重庆市公路工程质量监督实施细则的有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件） ，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。附件一：工程概况及主要数量表附件二：工程项目相关文件及资料申请单位： （公章）年 月 日申请单位通信地址：邮政编码： 联 系 人： 联系电话：注：本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告的之前填写，送重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。附件一：工 程 概 况 表（表一）工
2、程名称重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路建设依据（项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）工程地点主要控制点工程概算建安投资建设单位项目负责人及电话设计单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）施工单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）监理单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）计划开工日期计划竣工日期工程概况公路等级标准二级、路线长度?米、起止点名称及桩号?、车道数量 4 车道、路基宽度 32 米、 设计时速 60km/h、设计最小平曲线半径?米（?处） 、最大纵坡?特大桥梁？米/？座（不同结构 类型的特大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨布置
3、等） ，大桥?米?座，中小桥？米 /？座；特长隧道？米/？座，长隧道？米/？座，中短隧道？米/？座；路基填方?万立方米，挖 方?万立方米，涵洞?座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，?。互通立交设置？ 处（具体地点） ，其他 通廊?座，雨、污排水，人行道。附件一： 桥梁、隧道统计表桥梁、隧道统计表（表二）序 号标 段施工单 位桥隧名 称起止里程 桩号长度 （m）桥梁类 型桥跨布置，上部和下部结构型 式1注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档； 2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出； 3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。附件一： 涵洞、通道统计表（表三）涵洞、通道统计
4、表（表三）序号标段施工单位里程桩号结构型式、孔径长度 （m）备注123456注：报备时，需向质量监督室提供电子文档。附件二： 施工单位（标段）划分一览表（表四）序号标段单位名称起止里程桩号里程 （km）备注1注：报备时，需向质量监督室提供电子文档； 附件二： 参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）公司名称标段姓名职务联系电话注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；附件二： 监理人员登记表（表六）工程名称： 重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程 监理单位名称：重庆锦程工程咨询 有限公司（盖章） 监理范围：_ _序 号姓名监理 职务职称专业持部监理工 程师证类别 及证书编号持省监理工 程师
5、证类别 及证书编号持部、省培 训证及证书 编号持其它监理 证（类别、 证书编号）1敖钢总监工程 师道路 与桥 梁JGZ0734842JGJ09267062刘荣 生现场 监理工程 师道路 与桥 梁质监站现场 监理培训证1注:1、 “监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第 X 监理办。 2、 “持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证 3、 “持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或 XX 省交通 厅专业管理工程师证等及证件号码； 4、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档； 附件二： 施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）工程名称：双环路天星
6、大桥工程 标段（桩号）： K1+700-K2+290 施工单位名称:(盖章) 序 号姓名职务职称专业学历持资格证及证书编号1234567注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工 程师（员） 、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。 2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及 证书编号等； 3、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档； 附件二： 监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备表（表七）施工（监理）单位：设备名称数量新旧程度自备、租 赁备注注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
7、附件二： 设计单位主要设计人员表（表八）设计单位：姓名职务职称参与的设计工作及内容注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；附表二（表十）：建设单位（业主）工程质量责任卡工程项目名称: 业主单位 : （章）项目法人: 技术负责人: 质量负责人: 开工时间： 计划竣工时间： 重庆市交通委员会制表十二施工单位工程质量责任卡工程项目名称： 合同段 施工单位： （章）职务姓名职称开工时间： 计划竣工时间： 重庆市交通委员会制表十三设计单位工程质量责任卡工程项目名称： 设计单位： （章）设计单位法人： 设计单位技术负责人： 设计项目负责人： 设计文件完成时间：重庆市交通委员会制表十四监理单位工程质量责
8、任卡工程项目名称：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工程监理单位： 重庆锦程工程咨询有限公司 （章）姓名职务职称合同段敖钢总监工程师刘荣生现场监理工程师开工时间： 2010.5.6 计划竣工时间： 2011.1.6 重庆市交通委员会制表十五监督申请报送资料说明监督申请报送资料说明资 料 内 容立项批复工可批复初设批复施工图审查批复招标文件施工合同副本监理合同副本工程概况及主要数量设计单位资质，参与设计主要人员施工单位资质，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料建设单位项目管理人员施工单位工地试验室设备及检测人员资料监理单位工地试验室设备及检测人员资料质量责 任卡资 料 要 求提供复印件提供原件表一、 表二、 表三资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（表四表十五） 其中施工（监理）工地试验室资质需另行按有关规定申报。表十 表十四
