手部骨折后康复本文档

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1、手部骨折后康复本文档手部骨折后康复本文档 手部骨折后康复手部骨关节损伤的康复治疗原则与人体其它部位骨折者相同，即：准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。康复治疗一般分为两个阶段进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期） 。骨折固定时间因损伤部位和程度不同而有差异。长时间固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促进骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生。抬高患肢，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后 57 天） ，即可开始主动活动。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定 3 周以后再开始主动运动练习。后期

2、康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：消除残存的肿胀；软化松解纤维瘢痕组织；增加关节的 ROM；恢复正常的肌力和耐力；恢复手功能协调性和灵活性。 掌骨骨折 拇指掌骨基底骨折康复治疗要点1）固定期：伤手示、中、环、小指被动、主动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每日 3 次，每次活动时间以局部轻度疲劳感为宜。2）骨折愈合后：拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动为主，用健手握住拇指进行，运动幅度不应过大，以骨折部位不痛为限，每日 3 次，每次 30min。一周后，以主动活动为主，运动幅度逐渐加大。做关节主被动运动前，先进行蜡

3、浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好。 其它掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位，石膏托固定 4 周。之后逐步开始手指的主动活动。 掌骨干骨折：骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定 6 周，指间关节可自由活动。 掌骨颈骨折1）骨折整复后，用石膏或夹板固定 3 周6 周，维持腕关节1520伸直位，掌指关节（MP 关节）70屈曲，指间关节（IP）关节一般不固定（假如没有指骨旋转问题） 。2）固定期，以拇指和健指的被动运动为主。1 周后可主动运动，术后 3 天5 天进行伤指的远侧指间关节（DIP）和近侧指间关节（PIP）关节的被动运动。禁止 MP 关节的主动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。腕关节和肘

4、、肩关节的主动运动。3）3 周6 周，去除夹板，伤指 MP 关节开始运动，先进行被动附加运动，松动关节，继后改为助动+主动运动，当 MP 关节活动范围明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。伤后 8 周，进行肌力、耐力训练。掌骨骨折并发症：主要有过度背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩。指骨骨折 近节指骨骨折：骨折整复后，掌指关节屈曲 45，近侧指间关节屈曲 90，用背侧石膏条固定 4 周8 周。 中节指骨骨折：骨折整复后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定 4 周6 周。 末节指骨骨折：整复后用石膏或夹板，将近侧指间关节屈曲90，远端指间关节过伸位固定 6 周。指骨骨折康

5、复治疗要点：1）固定期：术后第 2 天开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系，则可以主动运动；若有牵连，则以被动活动为主。每次活动应达到最大范围。进行腕关节，前臂的主动运动。待伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动的屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状而确定。若中节、远节指骨骨折，MP 关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，MP 关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动 MP 关节。2）外固定去除后：重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行被动附加运动。继之以被动生理活动为主，主动为辅。若骨折愈合不牢固，活动时应该用健手固定保护好骨折部位，然后，进行指间关节的被动活动。等指间关节的

6、挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。远指间骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用不同质地物质摩擦指尖，敲打和按摩指尖。 肌腱修复术后康复 手部肌腱的分区目前，国内外通用的手部肌腱分区是把手的屈指肌腱分为五区（图6-4-1） ，将伸指肌腱划分为 8 个区（图 6-4-2） ，伸拇指肌腱划分为6 个区。屈指肌腱各区的起止点肌腱分区屈指肌腱手指拇指远侧指间关节近端至肌腱止点拇指近节中部至肌腱止点鞘管起始部至远侧指间关节近端鞘管部手掌部大鱼际部腕管区腕管区肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘伸指肌腱各区的起止点肌腱分区手指拇指远侧指间关节部指间关

7、节背侧中节指骨部近节指骨部近侧指间关节部掌指关节背侧近节指骨部第一掌骨部掌指关节部腕横韧带部手背部腕及前臂部腕背横韧带部前臂远端图 6=4-1 屈肌腱分区 图 6-4-2 伸肌腱分区 屈指肌腱手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡。传统上，区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在区修复后的早期活动的重要性。 手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腕屈曲 2030，MP 关节屈曲 4560；指间关节伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固

8、定在前臂屈侧的敷料上（图 6-4-3） 。图 6-4-3 屈肌腱修复后早期被动活动装置 手术后 12 天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了防止 PIP 关节屈曲挛缩，应该维持 PIP 关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条固定 PIP，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至 4 周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲伸直练习。第 4 周，允许伤指主动屈曲。如屈肌腱滑动好（关节屈曲 ROM正常值的 75） ，则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护 1.5 周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板

9、，进行主动运动练习。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。指屈浅深肌腱滑动练习 单独指屈浅肌腱的练习方法：维持 MP 关节伸直位，固定 PIP 关节的近端，嘱患者主动屈曲 PIP 关节，同时保持 DIP 关节伸直位。 单独指屈深肌腱的练习方法：维持 MP、PIP 关节伸直位，固定DIP 关节的近端，嘱患者主动屈曲 DIP 关节。 钩拳练习方法：PIP 和 DIP 关节屈曲，同时 MP 伸直，从而保证了指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动。 直角握拳练习：MP 和 PIP 关节屈曲，同时保持 DIP 伸直。该练习，可使指屈浅肌腱最大范围滑动。 复合握拳练习：屈曲 MP、PIP 和 DIP

10、 关节，使指屈浅、深肌腱最大滑动。 术后第 6 周，轻度功能性活动。如 PIP 关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第 7 周，抗阻练习，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。术后第 8 周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后 12 周，主动活动。 肌腱松解术后的康复为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。 松解术后 24 小时开始，去除敷料，患者主动屈伸练习。练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳等。 主动+助动活动 MP、PIP 和 DIP 关节，使其屈伸达最大范围。 疼痛和水肿是妨碍练

11、习的最主要原因，必须给予对症处理。 术后 2 周，拆线。软化松解瘢痕处理。 假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后 48 小时给予功能性电刺激。 术后 23 周：功能性活动练习。 术后 6 周，开始抗阻练习。假如肌腱松解术后，PIP 关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，以维持手术中获得的伸直度。松解术后几天，每日练习数次，每次10 下左右，以后逐渐增加活动次数和强度。 伸肌腱修复术后的康复传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。 伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节 3040伸直位，

12、同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板防止 MP 关节屈曲。嘱付患者，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动手指。 术后 13 周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。3 周以后，去除掌侧夹板，嘱付患者继续主动屈指练习，继续依靠弹力牵引被动伸指练习。6 周后，去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动训练。术后 7 周，渐渐地开始抗阻力训练。 周围神经修复术后康复近年来，实验和临床都证实，周围神经断裂后，伤断神经的远端能分泌释放一种媒介物质（扩散因子） ，这种媒介物可以吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长。神经纤维的再生速度，每天 1mm2mm。但是

13、由于断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过瓦勒氏变性过程，神经缝合端有愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕过程，再生神经纤维到达终末结构也有生长成熟过程。因此，从神经修复到恢复功能计算，平均每天只能按 1mm 计算。康复目的：主要是教会患者自我保护及代偿能力。例如：皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会患者每天清洁皮肤，护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应防止过牵；选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。在不同的阶段康复治疗的内容不同，如（图 6-4-4）所示。0 3 周 6 周 3 月 6 月 1 年 修复后的保护预防继发畸形增加活动范围增强肌力感觉再训练