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1、凉州区中医院消化内镜室护理质量考核标准凉州区中医院消化内镜室护理质量考核标准护理人员：护理人员： 考核时间：考核时间： 考核人：考核人： 得分：得分：项目考核内容分值考核细则扣分评价与持续改进措施1.护士在岗，仪表规范，服务态度好3现场查看，一项不合格扣 1 分2.工作人员应掌握内窥消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关只是与技能3现场考核回答问题一项错误扣 1 分护理人员的管理3.严格执行内镜消毒人员的行为准则3现场查看，一项不合格扣 1 分1.无病人时所有设备处于备用状态3现场查看设备，不在备用状态扣 3 分2.有病人及时接诊，并详细登记患者基本情况3现场查看，一项不合格扣 1 分3
2、.各室环境整洁，无杂物不设规定以外物品3现场查看不符合扣 1 分护理管理4.各室有消毒隔离制度，执行规范记录及时完整3消毒不及时，记录不完整扣 1 分1.术前告知患者内镜检查的相关事宜，并签署知情同意书3消毒不及时，记录不完整扣 1 分2.嘱患者取规定卧位（左侧屈膝卧位）3现场查看，一项不合格扣 1 分3.取下义齿3现场查看，未取下义齿扣 1 分4.嘱患者放松心情，消除紧张情绪3现场查看，未及时发现患者异常扣 1 分病人管理5.检查完毕后告知患者进食水的时间并讲明原因3现场查看，未对患者进行告知扣 1 分 1.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜再次消毒 （2%戊二醛浸泡 20 分钟
3、）6消毒不及时扣 1 分 未发现补充消毒液扣 1 分消毒 管理2.用后的内窥镜及附件应立即去污，用流动水和高压水枪冲洗 10 分6内窥镜去污不及时扣 1 分钟。沥干水分后用 2%戊二醛浸泡 10 分钟3.HBsAg 阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜，应先消毒再 常规清洗，消毒6冲洗时间未达到要求扣 2 分4.Ca 病人用过的内窥镜，应先常规清洗再用毛刷刷洗，内镜用 2%戊 二醛浸泡 40 分钟，内镜附件浸泡 10 小时以上5未按要求消毒处理，一项不合格扣 1 分5.每日检测使用中的消毒剂有效浓度记录保存，低于有效浓度立即更 换5现场查看，一项不合格扣 2 分6.内镜每月做生物学检测，合格
4、标准为：消毒后的细菌总数20cfu/ 件，灭菌后的内镜，不能检出致病菌。5现场查看，一项不合格扣 2 分7.内镜检查室空气、台面每月做生物学检测，空气细菌台面5现场查看，一项不合格扣 2 分1.内镜室应保持清洁整齐，空气疏通，区域划分明确，分为诊查区， 洗涤消毒区，清洁区。3现场查看，一项不合格扣 2 分2.工作人员操作时穿防渗透衣，戴工作帽，口罩和手套，更换工作鞋3现场查看，一项不合格扣 2 分3.每日地面桌椅用 500ml 含氯消毒液擦拭，紫外线消毒室内并记录3现场查看，一项不合格扣 2 分4.设立 HBV 和 HCV 阳性病人专用内镜3现场查看，未设立专用内镜扣 3 分5.对一次性物品的领用及时回收处理做详细登记，统一回收3现场查看，一项未登记扣 1 分环境管 理6.消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内3现场查看，一项不合格扣 1 分秩序安全：建立于完善有效的医，护，患沟通机制各部门工作协调 配合。无矛盾及纠结发生，检查完无吵闹拥挤现象。工作有条不紊 无患者乱找检查者现象，及时解决患者的疑问，患者满意无投诉3现场查看，不符合要求扣 1 分 安全管 理防范安全：做好安全防盗，防水、防火、对科室水，电，加强管理 保证不漏水，漏电如有损坏及时维修3现场查看，不符合要求扣 1 分其他满意度调查2满意率每低于一个百分点扣 1 分，扣完为止。总分100
