安徽省淮南市异地居住参保人员定点医院选择表

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淮南市基本医疗保险异地安置资格申请表淮南市基本医疗保险异地安置资格申请表姓名：性别：出生日期：退休日期：单位编号： 4012000601医疗保险编号：所在单位： 安徽理工大学 电话：异地居住详细地址： 省 市 区近期二寸照片邮编： 电话号码：申请异地原因：（参保职工签名） 年 月 日单位意见：（单位盖章）年 月 日医保中心审核意见：（盖章）年 月 日 说明：1、本表一式二份，参保单位、医保中心各留一份。2、异地安置人员指长期居住在外地的退休人员。安徽省淮南市异地居住参保人员定点医院选择表安徽省淮南市异地居住参保人员定点医院选择表姓名性别人员类别退休医疗保险编号（即本人身份证号码）近期二寸照片工作单位名称安徽理工大学单位编号 （咨询所在单位）4012000601所选当地医保定点医院（仅限一所）：医院级别：所选当地医院盖章：医院医保办电话号码：参保职工本人联系电话号码：（以上栏目由参保职工填写）当地医保机构审核意见：盖章处年 月 日 （本栏目处敬请当地医保机构确认上栏医院相关信息属实后给予盖章证明）参保职工单位审核意见：参保职工单位电话号码：年 月 日淮南市医保中心审批意见：年 月 日说明：淮南市医保中心电话联系号码：05546881930