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1、- 1 -确山县盘龙镇卫生院住院病历科别： 外科 病房： 床号：2 床门诊号： 住院号：091421外科住院病历（第 1次） 过敏史： 无市姓名： 代喜平性别：女年龄：50 岁籍贯：河南省确山县 职业： 职工婚配：已婚民族：汉族入院日期：2014-10-10 08：00现在住址：三里河乡宋庄村十里河邮编：463200病史采取日期：2014-10-10 08：00联系人姓名： 汤建民与患者关系： 夫妻病史叙述者：本人联系人住址： 同上电话： 15103892966可靠程度：可靠主诉：间断性腰疼 6 年，加重伴左下肢疼痛 20 天现病史：患者 6 年前劳累后出现腰疼，呈持续性，无放射，能忍受，休息
2、后腰疼好转。活动后仍出现上述症状。到县人民医院检查诊断腰椎间盘突出，未治疗。近 20 天，腰疼加重，休息不能缓解，并放射至左下肢，引起左下肢疼痛、麻木。又到县人民医院检查，诊断：腰椎骨质增生、腰椎间盘变性、膨出。为求治疗来我院。发病以来，神志清，精神可，伴有头晕、右上腹部压疼。饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。既往史：“冠心病”3 年余。无外伤史，无物过敏史，无输血及有偿献血史。无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：21 岁结婚，爱人体健。月经生育史：14 岁 、3-5/28-
3、30、49.无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。体体 格格 检检 查查T：36.3， P：76 次/分， R：19 次/分 BP：130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。 全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发 分布无异常，外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀， 口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿 大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺听诊未闻及异常，心前区无隆起；未触确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:代喜平 :女 年龄
4、：50 床号：2 住院号：091421- 2 -及明显震颤；心浊音界正常；心率：76次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹 平坦，右上腹部压痛，无跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性 浊音，右肾区叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在，腰3-5压痛、叩击痛。四肢关节 活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-） ，余病理反射未引出。 辅辅 助助 检检 查查 血分析:WBC:4.9 X109/L RBC:4.45X1012/L HB:144g/l PLT: 43X109/L 空腹血糖：4.79mmol/L 腰椎 CMR:腰 2-骶 1 椎间盘变性腰 4-骶 1 椎间盘膨出椎体骨质增生 心电
5、图示:窦性心律，ST 段下降。多普勒：正常彩超：胆囊结石伴胆囊炎双肾、输尿管未见异常初步诊断：腰椎间盘变性并膨出腰椎骨质增生胆囊结石并胆囊炎冠心病医师：确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:代喜平 :女 年龄：50 床号：2 住院号：091421- 3 -2014-10-10 08:30 首次病程记录首次病程记录代喜平，女，岁，以“间断性腰疼 6 年，加重伴左下肢疼痛 20 天”为主诉入院。患者 6 年前劳累后出现腰疼，呈持续性，无放射，能忍受，休息后腰疼好转。活动后仍出现上述症状。到县人民医院检查诊断腰椎间盘突出，未治疗。近 20 天，腰疼加重，休息不能缓解，并放射至左下
6、肢，引起左下肢疼痛、麻木。又到县人民医院检查，诊断：腰椎骨质增生、腰椎间盘变性、膨出。为求治疗来我院。发病以来，神志清，精神可，伴有头晕、右上腹部压疼。饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。入院查体，T:36.3， P：76 次/分， R：19 次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常，外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无
7、畸形，双肺听诊未闻及异常，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：76 次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹部压痛，无跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在，腰 3-5 压痛、叩击痛。四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-） ，余病理反射未引出。辅助检查：腰椎 CMR:腰 2-骶 1 椎间盘变性、 腰 4-骶 1 椎间盘膨出、椎体骨质增生。初步诊断：腰椎间盘变性并膨出，腰椎骨质增生，胆囊结石并胆囊炎。诊断依据：病史+辅助检查。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善相关检查，对症治疗。 2014
8、-10-11 08:00 今日查房，患者神志清，精神可。诉腰疼，左下肢痳、疼。饮食差。心肺听诊未闻及病理性杂音。左下肢活动缓慢，右下肢正常。腰 3-5 压痛。给予对症治疗，辅助理疗。2014-10-12 08:00今日查房，患者神志清，精神可。诉腰疼，左下肢痳、疼，饮食差。心肺听诊未闻及病理性杂音。腰 3-5 压痛。给予活血化瘀药物对症治疗，辅助理疗。确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:代喜平 :女 年龄：50 床号：2 住院号：091421- 4 -2014-10-13 08:00今日查房，患者神志清，精神可。诉腰疼、头晕减轻，饮食差。心肺听诊未闻及病理性杂音。双下肢活
9、动可，腰 3-5 压痛减轻。给予对症治疗。2014-10-15 08:00今日查房，患者神志清，精神可。诉腰疼、头晕减轻，饮食差。心肺听诊未闻及病理性杂音。双下肢活动可，能够下床活动。给予对症治疗，嘱卧床休息。2014-10-17 08:00今日查房，患者神志清，精神可。诉腰疼、头晕减轻，饮食差。心肺听诊未闻及病理性杂音。双下肢活动可，能够下床活动。给予对症治疗，嘱卧床休息。2014-10-20 08:00今日查房，患者神志清，精神可。今日出院。确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:代喜平 :女 年龄：50 床号：2 住院号：091421- 5 -出出 院院 记记 录录住院
10、号：91421姓 名：代喜平性 别:女年 龄：50 岁入院时间：2014-10-10出院时间：2014-10-20共住院 10 天入院情况：代喜平，女，38 岁，以“间断性腰疼 6 年，加重伴左下肢疼痛20 天”为主诉入院。患者 6 年前劳累后出现腰疼，呈持续性，无放射，能忍受，休息后腰疼好转。活动后仍出现上述症状。到县人民医院检查诊断腰椎间盘突出，未治疗。近 20 天，腰疼加重，休息不能缓解，并放射至左下肢，引起左下肢疼痛、麻木。又到县人民医院检查，诊断：腰椎骨质增生、腰椎间盘变性、膨出。为求治疗来我院。发病以来，神志清，精神可，伴有头晕、右上腹部压疼。饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。入院诊断：腰椎间盘变性并膨出、 腰椎骨质增生 胆囊结石并胆囊炎、冠心病治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、给予活血、辅助理疗等对症治疗。出院诊断：腰椎间盘变性并膨出、 腰椎骨质增生 胆囊结石并胆囊炎、冠心病出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。复诊时间：1 月.住院医师：上级医师：
