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1、1产妇产程潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合病人自控硬膜外镇痛的效果产妇产程潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合病人自控硬膜外镇痛的效果首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 100026 岳剑宁 徐铭军 景晨萌【摘要摘要】 目的目的 探讨腰硬联合麻醉(CSEA)蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合病人自控硬膜外镇痛(PCEA)在第一产程潜伏期应用的可行性。方法方法 80 例ASA 或级、单胎、足月、经阴道分娩，提出分娩镇痛要求的初产妇随机分2 组，分别于潜伏期（L 组，宫口开 0.52.5cm，n=40）及活跃期（A 组，宫口开 35cm，n=40）开始行分娩镇痛，均于蛛网膜下腔注射舒芬太尼 10g 后予PCE
2、A。记录视觉模拟疼痛评分(VAS)、改良 Bromage 评分、焦虑自评量表(SAS)评分，产程、宫缩及胎心情况、分娩方式、阴道出血量、催产素使用情况、新生儿情况及不良反应。结果结果 L 组与 A 组比较，镇痛前及镇痛5、10、30、60、120min、宫口开 78cm、宫口开全时 VAS 评分差异无统计学意义(P0.05)。两组 SAS 评分（37+6 vs 37+6，P0.05） 、潜伏期（397+160 min vs 370+126min，P0.05） 、总产程（722+254min vs 730+181min，P0.05） 、剖宫产率（17.5% vs 20.0%，P0.05） 、产钳
3、助娩率（12.5% vs 17.5%，P0.05） 、镇痛期间宫缩及胎心、催产素用量（1.6+1.6IU vs 1.7+1.7IU，P0.05） 、阴道出血量（155+109mL vs 177+181mL，P0.05） 、运动神经阻滞程度（两组各时点监测均为 0 级，P0.05） 、瘙痒发生率（90% vs 80%，P0.05） 、呕吐发生率（27.5% vs 15%，P0.05） 、出生后新生儿 Apgar 评分、胎儿宫内窘迫发生率（32.5% vs 37.5%，P0.05） ，新生儿窒息率（10.0% vs 5.0%，P0.05）,以上指标差异无统计学意义。L 组使用罗哌卡因（38+24m
4、g vs 23+13mg ，P0.05)。结论结论 腰硬联合麻醉舒芬太尼蛛网膜下腔注射加病人自控分娩镇痛用于第一产程潜伏期是安全有效的。【关键词关键词】 舒芬太尼；镇痛，产科；镇痛，病人控制；舒芬太尼；镇痛，产科；镇痛，病人控制；镇痛镇痛，硬膜外；潜伏，硬膜外；潜伏期期产妇产程潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合病人自控硬膜外镇痛的效果产妇产程潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合病人自控硬膜外镇痛的效果岳剑宁 徐铭军 景晨萌1椎管内阻滞是公认的镇痛效果最可靠的分娩镇痛方法，目前国内外大多数医疗机构将椎管内阻滞镇痛的开始时间定为第一产程活跃期1,2,3，随着临床实践的发展，潜伏期能否进行椎管内镇痛逐渐被
5、大家关注，已有少数临床研究报道潜伏期镇痛不增加剖宫产率，不影响产程进展4,5,6。腰硬联合阻滞(CSEA)具有起效快，效果确切，局麻药用量少，药物在母婴体内的血药浓度低，运动阻滞轻且椎管内阻滞成功率更高的特点7,8，病人自控硬膜外镇痛(PCEA)最大限度地减少了药物使用量，改善了病人的满意度，减轻了医务人员的工作负担2,9。由于以上特点，使 CSEAPCEA 模式可能达到潜伏期分娩镇痛的要求，即保证相对较长时间内良好镇痛的同时，最大可能的减少药物用量及对分娩的不良影响。本研究拟探讨蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合 PCEA 在潜伏期应用的有效性及安全性。资料与方法资料与方法要求分娩镇痛的 80 例
6、ASA 或级、单胎、足月、开始规律宫缩30 分)时自控给药，单次剂量 5ml，锁定时间 10min，无背景剂量，蛛网膜下腔注射 30min 后镇痛效果不佳（VAS30分）时，硬膜外追加混合液 5ml。宫口开全时停止 PCA 泵按压，待胎儿娩出后可再次按压用于会阴侧切或裂伤缝合。观察项目 (1) 疼痛程度：镇痛前即刻、镇痛 5、10、30、60、120min、宫口开 78cm 及宫口开全各时间点用视觉模拟疼痛评分(VAS)评定(0 分为无疼痛，100 分为难以忍受的疼痛)；(2) 相对镇痛平面：以针刺觉减退为标准判断相对镇痛平面；运动神经阻滞程度按改良 Bromage 分级法评定：0 级为无运动
7、阻滞(髋、膝、踝关节可充分屈曲)；1 级为不能做直腿抬起(仅能屈膝、踝关节)；2级为不能屈膝(仅能屈踝关节)；3 级为不能屈踝关节(三个关节均不能屈)。于镇痛 30min 评定一次后，每 1h 评定一次直至停镇痛泵。(3)产前焦虑状况评估：焦虑自评量表(SAS)评分(产妇分娩镇痛操作前，要求产妇根据分娩前两周内的心理状态对焦虑自评量表中 20 个问题，每个问题四个备选项自行选择，由观察者统计所选项目的分值相加得到总粗分，并经公式计算得到标准分)；(4)镇痛起效时间：指蛛网膜下腔注药结束至宫缩痛 VAS 下降幅度大于 20 分的时间；镇痛显效时间：指蛛网膜下腔注药结束至宫缩痛 VAS 评分降至
8、30 分以下所需时间；(5) 蛛网膜下腔注药结束至宫口开全停镇痛泵为总镇痛时间，单次蛛网膜下腔给药维持时间指蛛网膜下腔注药结束至患者首次按压 PCA 泵的时间，记录PCA 泵罗哌卡因、舒芬太尼总用药量，PCA 有效和总按压次数；(6)产程及分娩方式；(7)胎心产力描记仪(Corometrics 公司，170 series, 美国)动态监测胎心及宫缩；(8)产妇镇痛前、镇痛 10min、30min、60min、120min、宫口开 78cm 及宫口开全时的生命体征(ECG、BP、HR、RR、SpO2)；(9)用新生儿 Apgar 评分、胎儿宫内窘迫（羊水度污染或胎心监护 10min 内出现两次胎
9、心率100） 、新生儿窒息（Apgar 评分7 分）指标评价胎儿安全性；(10)分娩镇痛期间监测不良反应瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及催产素使用情况，阴道出血量为分娩期及产后 2h 内阴道出血总量。统计学处理 采用 SPSS11.5 统计软件进行分析，计量资料用均数标准4差( s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对 t 检验，计数x资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P0.05)，见表 1。表 1 两组一般情况、新生儿体重及产前 SAS 评分比较组别年龄(y)体重(kg)身高(cm)孕周(w)新生儿体重(g)SASL29+373+9162+440.6+1.13435+44237
10、+6A28+371+11163+540.5+1.03353+41737+6镇痛时间及 PCEA 用药情况 L 组与 A 组相比，罗哌卡因、舒芬太尼用药量多，镇痛时间长，PCA 按压次数多(P0.05)，见表 2。表 2 两组镇痛时间及 PCEA 相关指标比较(n=40， s)x观察指标L 组A 组镇痛使用时间(min)297+168*193+97蛛网膜下腔给药维持时间(min)75+2073+24罗哌卡因用量(mg)38+24*23+13单位时间罗哌卡因用量(mg/h)8+47+4舒芬太尼用量(g)29+12*20+7单位时间舒芬太尼用量(g/h)7.1+3.07.2+2.6PCA 有效按压次
11、数7.4+4.8*4.4+2.5PCA 总按压次数11+8*6+4与 A 组相比，*P0.05)；两组各时点 VAS 评分与镇痛前相比均下降(P0.05)。产程、分娩方式、阴道出血量及催产素使用情况 两组比较，产程、分娩方式、催产素使用及阴道出血量差异无统计学意义(P0.05)；A 组活跃期有延长趋势，但差异无统计学意义(P0.05)，见表 4。表 4 两组产程、分娩方式、阴道出血量及催产素使用情况的比较 (n=40， s，)x指标L 组A 组潜伏期(min)397+160370+126活跃期(min)247+118294+117第一产程(min)643+242661+177第二产程(min)
12、69+3064+28第三产程(min)10+109+7总产程(min)722+254730+181产程中静滴催产素总时间(min)233+194249+199产程中静滴催产素总量(IU)1.6+1.61.7+1.7阴道出血量(mL)155+109177+181自然分娩28(70.0%)25(62.5%)产钳助娩5(12.5%)7(17.5%)剖宫产7(17.5%)8(20.0%)胎心与宫缩情况 两组各时点胎心、宫缩持续时间、间隔时间差异无统计学意义(P0.05)，见表 5。表 5 两组胎心、宫缩持续时间、间隔时间的对比(n40， s)x6镇痛观察项目分组镇痛前5min10min30min60m
13、in120min宫口开7-8cm宫口开全L 组30+430+430+330+331+432+433+534+5*宫缩持续时间 (s)A 组31+431+431+431+431+632+533+532+4L 组182+47185+47187+49181+47175+43169+45153+44140+34宫缩间隔时间 (s)A 组162+39166+36170+37169+44164+45152+29144+25144+29胎心L 组141+4141+5142+5141+5142+7141+8143+8143+9(次/min)A 组141+5141+4141+5142+5142+5142+514
14、2+6141+8呼吸循环功能状态 镇痛期间，两组比较，各时点 BP、HR、RR、SpO2差异无统计学意义(P0.05)。两组 BP 镇痛期间部分时间点低于镇痛前(P0.05)。新生儿相关指标 两组 Apgar 评分、胎儿宫内窘迫发生率、新生儿窒息发生率差异无统计学意义(P0.05)。窒息的新生儿经治疗后，均在 15min 内 Apgar评分恢复到 10 分，见表 7。表 7 两组新生儿相关指标比较(n=40， s)x观察项目L 组A 组Apgar 评分生后 1min9.28+1.119.57+0.87生后 5min9.85+0.439.93+0.35生后 10min9.98+0.169.98+
15、0.16胎儿宫内窘迫13(32.5%)15(37.5%)新生儿窒息4(10.0%)2(5.0%)讨讨 论论本研究显示，两组产妇镇痛期间，宫缩痛均有明显缓解，各时间点宫缩间隔、持续时间无差异，仍然随着产程正常进展，潜伏期分娩镇痛的产妇在更长的时间内得到很好的休息和放松，与活跃期镇痛相比，尽管使用罗哌卡因、舒芬太尼的总量增加，病人自控镇痛的按压次数增加，但单位时间内用药量无差别，包括潜伏期、活跃期的产程各期，产钳使用率，剖宫产率及静脉滴注催产素使用量无明显差异，这与部分国内外潜伏期椎管内镇痛研究结果相似4,5,6。在研究中还显示与 L 组比较，A 组的活跃期有延长趋势，但未见统计学差异，推测可能由
16、于潜伏期镇痛能更好的协调宫缩，减少应激反应，使机体更加适应分娩状态，并且已经给予相应的产科处理如催产素静滴等，使之顺利进入活跃期，而避免了活跃期镇痛对宫缩进程的突然干扰，随着观察样本量的增长，此问题可逐渐得到论证。进行潜伏期分娩镇痛研究时一个容易忽视的因素是胎儿体重大，胎位不正，产痛出现早，尤其是潜伏期较长且产痛剧烈者，紧张、焦虑程度高，对较轻微8的刺激就会感到剧烈疼痛，可直接影响子宫收缩的强度及协调性，使分娩过程受到很大影响，其产程进展相对较慢，产钳和剖宫产率高，而这些孕妇往往要求分娩镇痛，使研究分组形成选择性偏倚10,11。本研究已经注意到这一点，相同的 SAS 评分及胎儿体重，使在产妇焦虑程度等因素的选择性偏倚一定程度降低，潜伏期与活跃期分组更加具有可比性。正常产程进展中，宫缩的变化趋势是宫缩强度逐渐增强，持续时间延长，宫缩间隔缩短，而宫缩痛也逐渐增强，在宫缩相对较弱的潜伏期进行镇痛，研究显示所需局麻药的浓度也较低12，如果采用和活跃期相同剂
