《食品生产许可证申请书》示范文本

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1、注：蓝颜色文字为提示性说明，正是文稿中不应出现其内容。红颜色文字为示例食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元 大 米 申请人名称 上海食品有限公司（与企业名称预先核准通知书或营业执照中企业名称严格一致，此处加盖公章）生产场所地址 （具体生产地点的详细地址） 联 系 人 联系电话 021- 传真 021- 电子邮件 （申请者无电子邮箱的,可以不填） 申请日期 20 年 月 日首次申请 延续换证 变更注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印

2、无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 2 份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请

3、人企业名称已经 预先核准、登记注册。附有效期内 名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 2 份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件 2 份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 2份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 2 份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件 2 份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委

4、托检验的，附委托检验合同）2份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 2 份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各 2 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 2 份（如有时）。11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 吨 、月产量可以达到 吨 、年产量可以达到 吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章： 法定代表

5、人签字（拟设立企业由相关负责人签字）20年月日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准 名称上海食品有限公司 (与封面申请人名称栏填写的名称保持一致)食品生产许可证 编号QS31 0102 00 (无证不填，延续、变更申请时必填；填写时同时注明证 书产品名称)生产场所地址(与封面生产场所地址栏填写的名称保持一致)法定代表人或负责人(与营业执照登记内 容一致, 拟设立企业 按拟定情况填写)经济性质(与营业执照登记内容 一致)营业执照编号 （如有时）(与营业执照注册号 内容一致)企业代码 （如已设立时）(与组织机构代码证上 载明的代码一致)主要管理和

6、技术人员数 人 (与企业实际情况一致)生产厂房 建成时间20年月日 (与企业实际情况一致)申 请 人 基 本 条 件 汇 总占地面积 米2(与企业实际情况一致)建筑面积 米2(与企业实际情况一致)申证单元：大米 （按相应审查细则规定的申证单元要求填写）申证单元及 食品品种明细1. 梗米； 2. 籼米。 （与申证单元内包含的食品品种一致，可参照相应产品标准 包含的食品品种名称填写，必要时可附页）标准号：GB 1354-2009大米 (填写企业本次申证产品所执行的全部标准，分行填写)执行食品安全标准 或企业标准加工精度；碎米；不完善粒；垩白粒率；品尝评分值；直链淀 粉含量；杂质最大限量；水分；黄粒

7、米；互混；色泽、气味。 霉变粒；麦角；黄曲霉毒素 B1；磷化物；溴甲烷；马拉硫磷； 溴氰菊酯；六六六；滴滴涕；氯化苦；七氯；艾氏剂；狄氏剂； 其他农药；铅；镉；汞；无机砷。 (根据企业申证产品执行的标准列出全部检验项目，可填写 “见附件” ，并附上企业在申证单元内执行的所有产品标准文 件)申 请 生 产 食 品 情 况年设计能力 吨 (与企业实际情况一致)年实际产量 （企业已设 立时） 吨 (与企业实际情况一致)申请人治理结构姓名职责身份证（明）文件号码法定代表人董事长负责人总经理副总经理投资人董事长常务董事董事董事注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、 工艺

8、、工序名称该生产场点、工艺、工 序所在地该所在地有权使用 证明材料1筛选门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号2去石门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号3磁选门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号4砻谷门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号5谷糙分离门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号6碾米门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号7抛光门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号8包装门牌号号楼 层房产证：沪房地字 ()第 号该所在地具体地址应 包含于企业实际生产 场地所在地地址房产证、租赁合同 等场所使用权证明 材料 （可附页）注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规

9、定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好 状态购置或租用日 期，购置资产 证明或租用证 明1筛选清理设备筛选清理设备1.1振动清理筛TQLZ150 1502一车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-091.2高压脉冲除 尘器TBLMY78- 20002一车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-092比重去石机比重去石机2.1去石机SGA10B2一车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-093磁选设备磁

10、选设备3.1磁选器TCXP504二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-094砻谷机砻谷机4.1砻谷机HU10FT2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-094.2砻谷机HA10W(3)2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-094.2谷糙分离筛PS400D(2)2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-095碾米机碾米机5.1砂辊米机VTA7A-C4二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-095.2铁辊米机VBF7B-C2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-095.

11、3铁辊米机VBFB-NC2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-096米筛米筛6.1白米分级筛ST527R4二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-096.2长度分级机LRG306FB2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-097抛光设备抛光设备7.1抛光机KB60GS2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-097.2色选机XS800AIS2二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-09序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好 状态购置或租用日 期，购置资产 证明或租

12、用证 明8包装设备包装设备8.1包装机DCS-502三车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-098.2包装机DCS-5F92三车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-099辅助设备辅助设备9.1斗式提升机4生产车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-099.2螺旋输送机8二车间机械制造有 限公司（中国）2009-06完好2009-09根据申证的 具体产品、 相关细则的 要求及企业 实际情况完 整填写，对 必备设备必 须按照细则 要求分类填 写以该设备 铭牌实际 内容填写实 际 数 量该设备的 实际使用 所在以该设备铭牌实 际内容填写以该设

13、 备铭牌 实际内 容填写设备 的实 际使 用状 态实际对应日期， 购置发票（发 票编号） 购置发票、租 用合同等证明 材料，如企业 遗失购置发票， 可出具设备台 账及相关证明 书，承诺生产 现场的生产设 备、设施为该 企业独立拥有。 （相关证明材 料可附页）申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类 别序 号名 称型号 规格精度 等级数 量检定有效 截止期使用 场所生产厂 及国别生产 日期1谷物选筛JJSG22 12 型-122010- 09-28化验室粮油仪器有 限公司（中国）2009-072干燥箱101A-1112010- 09-28化验室仪器仪表有 限公司（中国）2009-093电子天平

14、JA20031mg12010- 09-28化验室科学仪器有 限公司（中国）2009-094电子天平YP10020.01g12010- 09-28化验室科学仪器有 限公司（中国）2009-07根据相关 审查细则 要求及企 业应用标 准实际情 况填写以该设备 铭牌实际 内容填写有测量 精度的 填精度, 否则填 此设备 的等级实 际 数 量该设备 的计量 检定证 书实际 填写该设备 的实际 使用所 在以该设备铭牌实 际内容填写以该设 备铭牌 实际内 容填写自行购置的仪器、设备以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程度、 专业负责领域 工序1总经理工程师大专、企 业管理全面管理2副总经理/本科、土 木工程生产管理3行政经理/本科、计 算机行政事务3质管部经理/大专、计 算机质管管理4生产部主管/高中生产管理5销售经理/高中销售管理6设备管理员工程师本科、机 械工程