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1、1药品目录西药商品名公示序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注青霉素类青霉素类-窄谱青霉素窄谱青霉素 青霉素类青霉素类-耐青霉素酶青霉素及酶抑制剂耐青霉素酶青霉素及酶抑制剂7哌拉西林他唑巴坦注射剂邦达、海他欣、特治星、锋泰灵、哌拉西林三唑巴坦乙类0%限二线用药8哌拉西林舒巴坦注射剂百定、派纾、哌拉西林舒巴坦、益坦、力可多、益坦乙类0%青霉素类青霉素类-广谱青霉素及复方制剂广谱青霉素及复方制剂9阿莫西林胶囊剂阿莫西林、阿莫仙甲类0%9阿莫西林片剂阿莫西林、再林甲类0%序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注12阿洛西林注射剂阿乐欣、阿洛西林乙类0%限二
2、线用药13阿莫西林舒巴坦注射剂舒萨林、力坦、威奇达、阿莫西林舒 巴坦、特福猛、倍舒林乙类0%14阿莫西林克拉维酸钾胶囊剂巨泰、阿莫西林克拉维酸钾乙类0%14阿莫西林克拉维酸钾片剂阿莫西林粒/克拉维酸钾、安奇、君尔 清、力百汀、尤林加、博美欣、铿锵、 特迪、胜艾、莱得怡乙类0%15阿莫西林克拉维酸钾注射剂力百汀、阿莫西林克拉维酸钾、莱得 怡乙类0%最高费用限额： 0.6g-30 元/支(瓶)1.2g-50 元/支(瓶)16氨苄西林舒巴坦注射剂氨苄西林钠舒巴坦钠、凯德林、凯兰 欣、舒氨西林、优立新、施坦宁乙类0%最高费用限额： 0.75g-20元/支(瓶) 1.5g-40 元/支(瓶)3g-80
3、元/支(瓶)17美洛西林注射剂力扬、美洛西林乙类10%最高费用限额： 0. 5g-15元/支(瓶) 1g-25 元/支(瓶) 2.5g-50 元/支(瓶)18替卡西林克 拉维酸钾注射剂特美汀、替卡西林克拉维酸钾乙类10%19氨苄青霉素 丙磺舒胶囊剂恩普洛、氨苄青霉素丙磺舒乙类10%序药品通用名剂型药品商品名药品进统筹金前备注2号等级自负比例21阿莫西林双氯西林钠胶囊剂阿莫西林/双氯西林钠、凯力达乙类10%24美洛西林舒巴坦注射剂凯韦可、佳洛坦、开林、美洛西林舒巴坦、汉光乙类20%限二线用药头孢菌素头孢菌素-第一代头孢菌素（口服用）第一代头孢菌素（口服用）26头孢拉定胶囊剂泛捷复、头孢拉定甲类0
4、%27头孢氨苄缓释胶囊申嘉、头孢氨苄乙类10%28头孢羟氨苄片剂力欣奇、头孢羟氨苄乙类10%28头孢羟氨苄颗粒剂欧意、头孢羟氨苄乙类10% 头孢菌素头孢菌素-第一代头孢菌素（注射用）第一代头孢菌素（注射用）30头孢唑林注射剂头孢唑啉、新泰林甲类0%31头孢拉定注射剂头孢拉定、泛捷复乙类10% 头孢菌素头孢菌素-第二代头孢菌素（口服用）第二代头孢菌素（口服用）33头孢丙烯片剂施复捷、头孢丙烯、银力舒乙类20%序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注35头孢克洛胶囊剂可福乐、头孢克洛、新达罗乙类20%35头孢克洛颗粒剂新达罗、头孢克洛、乙类20%35头孢克洛片剂恒运、头孢克
5、洛、欧佳乙类20%35头孢克洛缓释胶囊曼宁、头孢克洛、申洛乙类20%35头孢克洛缓释片剂希刻劳、头孢克洛、新达罗乙类20% 头孢菌素头孢菌素-第二代头孢菌素（注射用）第二代头孢菌素（注射用）37头孢呋辛注射剂嘉诺欣、达力新、立健新、明可欣、 派威欣、头孢呋辛钠、新福欣、信立 欣、亚星、西力欣、凯帝欣乙类10%最高费用限额：0.75g-25元/支 1g-30元/支 1.5g-30元/支 2.25-45元/支 2.5g-50元/支 3g-60元/支38头孢美唑注射剂头孢美唑、先锋美他醇、迈力普、毕立枢、悉畅乙类20%限二线用药39头孢替安注射剂锋替新、头孢替安、海替舒、复仙安乙类20%限二线用药4
6、1头孢克肟胶囊剂世福素、琪安、汉光妥、头孢克肟、再握、琪安、勤克沃乙类10%41头孢克肟片剂舍尔、克沃莎、严逸、康哌、司力捷乙类10%41头孢克肟颗粒剂达力芬、头孢克肟、再握乙类10%42头孢地尼胶囊剂全泽复、头孢地尼、希福尼、世扶尼乙类20%序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注44头孢泊肟酯胶囊剂亮博、头孢泊肟酯乙类20%44头孢泊肟酯片剂敏新、头孢泊肟酯、博曼欣、施博乙类20%3头孢菌素头孢菌素-第三代头孢菌素（注射用）第三代头孢菌素（注射用）45头孢噻肟注射剂凯帝龙、凯福隆、头孢噻肟甲类0%46头孢哌酮注射剂头孢哌酮、依美欣乙类10%限二线用药 最高费用限额：
7、0.5mg-15 元/支1g-25 元/支1.5g-50 元/支2g-65 元/支3g-80 元/支4g-100 元/支47拉氧头孢注射剂噻吗灵、拉氧头孢乙类20%限二线用药48头孢米诺注射剂美士灵、头孢米诺乙类20%限二线用药49头孢哌酮舒巴坦注射剂海舒必、康力舒、铃兰欣、舒普深、头孢哌酮舒巴坦凯斯、乙类20%限二线用药50头孢曲松注射剂泛生舒复、头孢曲松、罗塞秦乙类0%限二线用药最高费用限额：0.5g-18 元/支1g-35 元/支2g-70 元/支序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注51头孢他啶注射剂复达欣、泰得欣、新天欣、头孢他啶、乙类0%限二线用药最高费用
8、限额：1g-50 元/支1.5g-70 元/支2g-90 元/支3g-100 元/支52头孢唑肟注射剂益保世灵、头孢唑肟、乙类20%限二线用药 头孢菌素头孢菌素-第四代头孢菌素第四代头孢菌素53头孢吡肟注射剂博帅、康利沃普、来比信、马斯平、信力威、悦康凯欣、恒苏、达力能、罗欣威、卡洛欣、立斯平、头孢吡肟、灵迪、英兰、先可诺乙类30%限三线用药碳青霉烯类碳青霉烯类54美罗培南注射剂倍能、美平、美罗培南、海正美特乙类30%限三线用药55帕尼培南倍他米隆注射剂克倍宁、帕尼培南倍他米隆乙类30%限三线用药56亚胺培南西司他丁钠注射剂泰能、亚胺培南西司他丁钠、齐佩能、 谱能乙类30%限三线用药氨基糖苷类
9、氨基糖苷类459奈替米星注射剂康力星、硫酸奈替米星、深索、奈康、 妥星、普奈新、倍兴、延帕瑞、天泉 泰宁、衡实乙类10%63依替米星注射剂爱大、创成、潘诺、悉能、依替米星、 爱益乙类20%限二线用药序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注64异帕米星注射剂异帕米星、依克沙乙类20%限二线用药70米诺环素胶囊剂米诺环素、玫满乙类20%71米诺环素颗粒剂红霉素、美红、新红康甲类0%77罗红霉素胶囊剂罗红霉素、仁苏、 亚力希、赛乐林、亚力希乙类0%77罗红霉素片剂芙欣、丽珠星、罗红霉素、浦虹、泰罗乙类0%78克拉霉素胶囊百红优、克拉霉素、宜仁乙类20%序 号药品通用名剂型药品商品名
10、药品 等级进统筹金前 自负比例备注78克拉霉素缓释片剂诺邦、克拉霉素乙类20%78克拉霉素缓释胶囊康婷乙类20%78克拉霉素颗粒剂百红优、克拉霉素乙类20%79阿奇霉素胶囊剂阿奇霉素、泰力特、维宏、 奇谷美、八奇乙类20%79阿奇霉素颗粒剂阿奇霉素、赛奇、希舒美、 罗欣快宇、再 奇乙类20%79阿奇霉素片剂阿红霉素、浦乐 齐、赛乐欣、希舒美、信 达康、亿松、尤尼克、 维宏、欣匹特、丽 珠奇乐、齐迈星、君洁乙类20%80阿奇霉素注射剂津博、洛贝尔、齐隆迈、维路得、锋达 齐、其仙、希舒美、亚思达、欣普瑞、 博抗、里奇、阿奇霉素、托琪、澳立平、 泽奇、抗力健、亦欧青、因培康、玉 奇、齐宏、托琪、安美
11、钦乙类20%限二线用药糖肽类糖肽类81去甲万古霉素注射剂乙类30%限三线用药82替考拉宁注射剂他格适、替考拉宁、大贝辛、加立信、 大贝辛乙类30%限三线用药83万古霉素注射剂万古霉素、稳可信、方刻林、万君雅乙类30%限三线用药85克林霉素片剂容大、克林霉素乙类20%86克林霉素注射剂博士多他、力弘、 泌林、克林霉素、美乙类10%最高费用限额：5迪星、福司卡、卓力300mg-20元/支(瓶)400mg-25元/支(瓶)600mg-35元/支(瓶)900mg-45元/支(瓶)89磷霉素注射剂复美欣、磷霉素甲类0%104环丙沙星片剂林青、环丙沙星甲类0%105环丙沙星注射剂悉复欢、环丙沙星甲类0%最
12、高费用限额：100ml：0.2g-60 元/瓶107氧氟沙星注射剂奥复星、氧氟沙星甲类0%108氧氟沙星片剂贝立德、氧氟沙星乙类0%109氟罗沙星注射剂富络克、氟罗沙星、护康、千乐安 、诺尔、 华仁诺同 、洛菲、芙路星乙类10%限二线用药111左氧氟沙星胶囊剂左克、左氧氟沙星乙类0%111左氧氟沙星片剂可乐必妥、来立信、左氧氟沙星、乐朗、 泉盈、妥必来乙类0%112加替沙星胶囊剂海超、莱迪 、加替沙星、敢诺新乙类10%112加替沙星片剂恒森、加替沙星、凯泽、 先奎莎、诺丽尔 、 乐来乙类10%113加替沙星注射剂辰立、加迈欣、凯泽、乐派、利欧、罗 欣严达、莱美清、奎泰、艾尔嘉、佳利 克、益通、
13、海超、加替沙星、芙蒂星、 澳莱克乙类10%限二线用药 最高费用限额：100mg-30元/支(瓶)200mg-50元/支(瓶)400mg-85元/支(瓶)114洛美沙星胶囊剂洛美沙星 、奇米高乙类30% 114洛美沙星片剂百夜星、洛美沙星乙类30%116莫西沙星片剂拜复乐、莫西沙星乙类20%117莫西沙星注射剂拜复乐、莫西沙星乙类20%限三线用药118培氟沙星注射剂典沙、培氟沙星乙类10%119左氧氟沙星注射剂得尔夫星、迪诺新、恒奥、可乐必妥、 来立信、利复星、瑞科沙、沙严隆、左 克、左氧氟沙星、金诺尔曼、宁沙、莱 美兴、丽珠强派、 莱沃幸、奥维先 、德宁、 雅健畅、紫罗嗉 、赛世克乙类10%最
14、高费用限额：100ml:0.1g-25元 / 瓶 200ml:0.2g-50元 / 瓶 100ml:0.3g-75元 / 瓶 100ml:0.5g-120元 /瓶 120司帕沙星胶囊剂巴沙、司帕沙星、森奥欣乙类20%120司帕沙星片剂巴沙、世保扶、郎瑞、星特、森澳欣、 乙类20%6司帕沙星 合成抗菌药合成抗菌药-硝基咪唑类硝基咪唑类123替硝唑胶囊剂捷力、替硝唑乙类10%序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注124替硝唑注射剂替硝唑、裕宁乙类10%125奥硝唑片剂潇然、固特、恒博来乙类20%125奥硝唑胶囊剂齐克、奥硝唑、奥博林乙类20%126奥硝唑注射剂普司立、圣诺
15、安、今达、奥立妥、内德滋、妥苏、优伦、奥硝唑乙类20%限二线用药合成抗菌药合成抗菌药-硝基呋喃类硝基呋喃类序 号药品通用名剂型药品商品名药品 等级进统筹金前 自负比例备注139利福平注射剂舒兰新、利福平乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注酮康唑片剂里素劳、酮康唑乙类10%151伊曲康唑胶囊剂斯皮仁诺、易启康、伊曲康唑乙类10%152伊曲康唑口服液体斯皮仁诺、伊曲康唑乙类10%153伊曲康唑注射剂斯皮仁诺、伊曲康唑乙类10%限二线用药154伏立康唑注射剂威凡、伏立康唑乙类20%限三线用药155伏立康唑片剂威凡、伏立康唑乙类20% 156氟康唑胶囊剂大扶康、扶达、护
16、齐乙类20% 156氟康唑片剂氟康唑、康锐、依利康乙类20%157氟康唑注射剂大扶康、氟康唑、依利康、罗瑞、文 清、康锐乙类20%限二线用药160两性霉素 B脂质体注射剂锋克松、锋克松、两性霉素 B 脂质体乙类20%限三线用药161特比萘芬片剂丁克、兰美抒、特比萘芬乙类10%165利巴韦林片剂利巴韦林、南元、甲类0%166利巴韦林注射剂利巴韦林、奇力青、柯萨、利迈欣甲类0%168阿昔洛韦注射剂阿昔洛韦、洁珂乙类20%169泛昔洛韦片剂丽珠风、泛昔洛韦乙类20%172更昔洛韦注射剂思泽、林可宏、新青羽、孚尔灵赛 美维、更昔洛韦、诺贝奇、君芬、 奥西彤乙类20%174膦甲酸钠注射剂可耐、易可亚、膦甲酸钠乙类20%7抗病毒药抗病毒药-核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂177司他夫定胶囊剂司他夫定、赛瑞特甲类0%179阿巴卡韦片剂阿巴卡韦、赛进乙类0%180奥司他韦胶囊剂奥司他韦、可威乙类20%181拉米夫定片剂贺普丁、拉米夫定、益平维、益平维乙类20%183依非韦伦片剂依非韦伦、施多宁乙类0%184茚地那韦胶囊剂茚地那韦、佳息患甲类0%207羟氯喹片剂纷
