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1、脑出血的治疗进展脑内出血（ICH）的治疗是神经内外科和急诊科极为关注的问题。ICH 发病率较高，155/10万；死亡率高，30 天内死亡率达 3040% ，致残率也高。内科和外科治疗对于生存率和生活质量（QOL）均无明显改善。本文综述了当前 ICH 的治疗，讨论了相关对照试验，以及有待进一步研究的 ICH 最新治疗理论。 分析不良预后的可变因素为临床治疗提供理论依据，但需要强调的是，尚不清楚不良预后因素的校正是否能改变预后。与不良预后相关的一些可变因素是在 ICH 治疗过程中形成的，目前只证实它们与不良预后有关，但并不能肯定这些因素就是不良预后的原因。这些因素有入院时血肿体积、神经缺损评分、意
2、识状态（GCS 积分）、凝血块和/或脑积水所致的脑室扩张、蛛网膜下腔扩张、抗凝血因子以及脑水肿。在这些因素中，治疗方法所基于的最肯定的因素是血肿体积。从理论上说，血肿体积的减小减轻占位效应，降低颅内压，限制水肿形成和细胞死亡。虽然并未肯定 ICP 是不良预后一个独立的因素，但是它对脑组织具有直接不利影响，而且 ICP 还与其他不良预后因素相互作用。比如，高 ICP 阻碍实验性 ICH 血管性水肿的吸收。 ICH 治疗方法广义上分为两大类：内科治疗和外科治疗。内科治疗包括维持心肺功能、控制血压、降低 ICP（比如病人的体位、高渗液体、过度通气和巴比妥酸盐镇静）、调整血糖以及纠正凝血障碍等综合处理
3、。外科治疗包括开颅、立体定向血肿溶吸、内镜抽吸血肿、脑室引流、减压性颅瓣切除，或上述方法的综合使用。然而，“内科”和“外科”治疗的差异受人为分组方法的影响，很难判断哪种治疗方法更好。陈等的随机试验把外科治疗（开颅、立体定向血肿清除、部分颅骨切除和脑室引流）与内科治疗进行比较，1 月后虽然内科组的预后相对较好，但 3 个月两组预后无差异。这种把不同外科治疗方法的病人归入一组同内科治疗组进行比较，增加了结果判断的不可控因素，造成了结论解释的困难。 ICH 传统治疗评价 传统的脑出血治疗以 3040ml，70 岁为界，出血量大、年纪轻者适合外科治疗。多数神经外科医生同意病初数小时由内科监护治疗，主要
4、观察气道、呼吸和循环（airway, breathing, and circulation）即 ABCs，以及可逆因素的校正包括凝血性疾病和血小板异常的处理（给予新鲜冻干血浆、Vit K 和血小板）。由于高血压性脑出血在病初的 24 小时之内，血肿有可能进一步增大，此时的内科监护就显得极为重要。 ICH 病人首要的问题是控制血压。高血压是 ICH 的主要原因，出血后持续的高血压是不良预后的重要因素。然而，目前尚不能肯定 ICH 后即刻的高血压究竟是 ICH 的原因还是 ICH 的结果（增高 ICP 可使血压升高以维持有效脑灌注压）。因此过度降低血压有可能带来不良后果。但许多作者发现，脑血管依靠
5、自主调节对于血压下降具有良好的耐受，并不会增加脑缺血的危险。通常将血压控制在不超过 160 mmHg，首选拉贝洛尔和尼卡地平静点，而硝普钠可增加脑灌注压（通过直接作用于脑血管）而不常使用。 除了控制血压之外，要严密观察有无神经系统情况恶化的体征出现，这些体征可能预示血肿的扩大。对于 GCS3 cm。但与前两项研究一样，三组的死亡率和致残率没有组间差异。这些研究的问题是病人数量太少，影响差异分析。 Morgenstern 等在一项随机研究中也对开颅与内科治疗进行了比较。他们的入组标准均要求非外伤性 ICH、血肿9ml、具有明确的神经系统体征、发病 12 小时内、手术在发病 12 小时内进行，总共
6、 34 例。他们发现 1 个月和 6 个月开颅组死亡率 6%和 24%，内科组 17%和 24%，具有一定差异，但使用 Kaplan-Meier 法发现外科治疗没能显著改善幸存，组间也无显著差异。正如作者所讨论的，缺乏组间差异与样本数太小有关，组间配对也不严谨，尤其是 ICH 部位。 最近，Tan and colleagues 采用不同与以往的随机方式研究了基底节 ICH，两组病例按原发血肿体积和 GCS 积分（两个 ICH 预后的重要指标）配对，单盲者判断预后。但试验对外科手术时间没做要求，有些病例发病 48 小时后才接受手术。尽管如此，两组病例 3、6、12 个月时的结局无差异。这些数据表
7、明开颅和大块血肿排出与内科治疗相比，并不能明显改善预后，至少是那些没能及时手术的病例。 至今，非随机研究证实内科治疗或开颅/血肿抽吸治疗优于开颅/血肿清除。虽然从理论上说，减小血肿体积从而降低了 CIP 以及去除了脑实质内血肿的刺激对病人有益，但是没有得到随机对照研究的证实。这可能与下列因素有关，如延期和时机不当的血肿排出。 虽然许多研究设计是随机的，但设计方面的缺点限定了其可靠性。共性的问题是配对分组的多样性和样本数量太小，另一个缺点是把所有幕上 ICHs 当成单一的疾病。尽管豆状核和脑叶ICHs 代表脑实质内出血，但不同 ICH 的分组对于结果的差异造成一定影响。因为出血起源、外科入路及受
8、累区域本身功能的不同，这些出血可能很难处理，所以不同 ICH、不同部位的 ICH应分别进行研究，才能确定最佳治疗方法，因为不同的功能损害和不同的出血部位代表着不同的疾病过程。由于上述设计方面的缺陷，我们需要设计更严谨的大样本对照研究，比如说目前正在进行的 1000 例随机对照的脑内血肿外科治疗试验。 Kanaya 和 Kuroda 回顾研究了 7 010 例底节出血、其中 3 375 例手术治疗，3 635 例内科治疗。发现意识清楚、具有定向力的病人(血肿30ml 且累及内囊前后肢或扩展到丘脑或下丘脑）接受外科治疗的死亡率低(p10 ml，排除继发性出血（如肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤）。6 个月
9、时，外科组死亡率（42%）明显低于内科组（70%，P50 ml）病人，在外科组死亡率较低，尽管QOL 无显著差异。较小血肿（10ml，GEM 积分（Glasgow Eye Motor scores ,GEM）210。虽然外科组血肿体积明显减小，但 6 个月时死亡率无组间差异（外科与内科组分别为 56%和 59%）。作者提出血肿体积的减小可能提示预后的改善，但死亡率不支持这一结论。立体定向溶吸术与内科治疗的预后无明显差异，可能与外科组 22%发生再出血有关，至少可能部分与尿激酶的使用有关，因此尿激酶的再出血作用可能干扰了溶吸法的优势。此外，两组的基本情况不同，外科组血肿体积明显大于内科组，因而存
10、在混杂变量。 止血治疗 迄今为止，所有外科治疗的目的是尽可能减少血肿体积扩大的机会。外科治疗缺乏优势可能提示血肿扩大后凝血块的清除并非有益。近来，注意力转向止血治疗或激活凝血治疗。长期以来，ICH 处理过程中一直强调注意出血的可逆性原因，以控制血肿的扩大。特别是凝血因子 VIIa，可促进有或无凝血疾病患者血管损伤部位的局部止血。目前尚无 ICH 应用这种治疗的随机对照试验报道。这种治疗可能为 ICH 提供一种新的治疗方法。积极阻止血肿扩大，而不仅仅是清除凝血块。 干预治疗时机 对于自发脑出血，从直观上看治疗越早越好。但是，参考其他神经血管疾病过程，这种观点并不正确。比如说动脉瘤，虽已证实发病后
11、 48 小时内再破裂的危险最大，但随机试验表明早期手术与预后改善并不相关。从多方面综合考虑，早期外科处理仍是当今 ICH治疗方案中的首选治疗。 Morgenstern 等在 1998 年提出了早期外科治疗的优点，他们发现 ICH 后 12 小时内治疗的病人其神经功能有改善（虽然不显著）。Kaneko 等的 100 例底节区 ICHs 发病 7 小时内外科治疗，6 个月死亡率 7%。Lee 等认为 ICH 发病 24 小时内与 24 小时后的外科治疗预后具有明显差异。Zucarello 等强调早期外科治疗可以改善预后（不显著）。虽然早期治疗具有明显的好处，Morgenstern 等发现超早期外科
12、治疗（ICH 后 4 小时内）增加再出血和死亡率。ICH 的外科治疗理想时机，在诸多因素中，取决于出血后按小时计数的时间间隔内的再出血特性，因此，最佳时机仍有待于大量研究来确定。 干预治疗有利于哪些患者？ 随机和非随机研究表明不同年龄的病人对各种治疗的反应不同，由此提出了不同年龄的病人都用同一种治疗是否合理的问题。需要大量病例研究 ICH 推荐治疗对不同年龄组的影响。 结论 显然，目前 ICH 的最佳处理方法仍然未定，需要精心设计随机前瞩性试验来证实哪种方法最好。试验中需将 ICH 按部位分类、对比组的基本情况相配（尤其是血肿体积和 GCS 积分）、单一外科方法（而不是把所有外科相关治疗都归入一组）、样本数量足够大以利于发现可能的差异。迄今为止，数据分析没有证实哪一种治疗明确优于其他治疗。然而，损伤小、能够安全减小凝血块的外科方法有利于改善病人预后，尤其对发病 24 小时内神经症状体征恶化的年青患者，应积极外科治疗。北京军区总医院神经内科 王国强 张微微
