胃十二指肠疾病教案

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1、新新乡乡医学院教案首医学院教案首页页课课程名称程名称外科学外科学授授课题课题目目胃十二指肠疾病 Disorders of Stomach and Duodenum授授课对课对象象临床医学本科时间时间分配分配胃十二指肠的解剖与生理 5 分钟 胃十二指肠溃疡的外科治疗 15 分钟 胃十二指肠溃疡三大并发症的诊断及治疗 15 分钟 胃十二指肠溃疡手术原则方式及术后并发症 25 分钟 胃癌的诊断及治疗方法及鉴别诊断 20 分钟 合计 80 分钟课时课时目目标标1.熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点； 2.掌握其手术适应症； 3.熟悉其手术方法及手术并发症； 4.熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗

2、原则； 5.熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。授授课课重点重点胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。授授课难课难点点胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。授授课课形式形式大班多媒体授课授授课课方法方法讲授法 讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。参考文献参考文献1、外科学（第七版） 吴在德主编，人民卫生出版社出版思考思考题题1.为何十二指肠球部溃疡的外科治疗是做胃大部切除术？ 2.胃大部分切除术后近期最常见的并发症有哪些？ 3.胃十二指肠切除术后常见并发症及处理原则有那些？教研室主任教研室主任 及及课课程程负责负责 人人签签字字教研室主任（教研室主任（签签字字

3、） ） 课课程程负责负责人（人（签签字）字）年年 月月 日日 年年 月月 日日 基本内容基本内容注解（注解（进进展、展、辅辅助手段）助手段）装订线第一第一临临床学院教案床学院教案续页续页1第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要胃的血管，淋巴、神经 胃的生理：运动、分泌 十二指肠的解剖、生理 1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约 25cm，分四部：上部 （球部） 、降部、水平部、升部 2、分泌碱性肠液，G 细胞分泌胃泌素 第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗一、病因：一、病因： 1、胃酸过高 2、胃黏膜屏障受损 ： 如某些药物 3、HP 4、其它因素：精神神

4、经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等 二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点： 1、见于任何年龄，尤为岁左右男性 2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解 3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气 4、查体：压痛点在脐部偏右上方 5、钡餐、内镜检查多可明确 外科适应症： 1、发生严重并发症：出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻 2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡术式： 胃大部切除术（胃远端 2/33/4） 毕式：残胃与十二指肠吻合 毕式：残胃与近端空肠吻合 迷走神经切断术高选择性 三、三、 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 临床特点： 1、发病年龄在 40-50 岁之间，男性较多 2、胃痛无规律，多

5、为进食后疼痛 3、查体：压痛点在脐部偏左 4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶 5、钡餐、胃镜检查 外科适应证：较宽 1、内科治疗经久不愈或愈后复发 2、年龄 45 岁 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点； 手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所 致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。 病理解剖病理解剖典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是 疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或 缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据，疝内容物是进入疝囊 的腹内脏器或组织。疝外被盖是指

6、疝囊以外的各层组织。 临床类型临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 易复性疝易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 难复性疝难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状 者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘 连是导致内容物不能回纳的常见原因。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊 颈上方的腹膜逐渐推向疝囊；尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松 弛，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾） 、乙状结肠或膀胱随之下移而成为 疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝滑动疝，也属难复性疝。 临床类型 嵌顿性疝嵌顿

7、性疝 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝颈而进 入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种 情况称为嵌顿性疝。病发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可 在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及 其系膜渐借助图片讲解借助图片讲解基本内容基本内容注解（注解（进进展、展、辅辅助手段）助手段）第一第一临临床学院教案床学院教案续页续页23、巨大（3.0cm）恶变 4、并发症：梗阻、出血、穿孔等 5、复合溃疡 手术方式： 1、首选 Billroth 式胃大部切除术 2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术 3、如癌变按胃癌根治术 四、胃十二指肠

8、急性穿孔四、胃十二指肠急性穿孔 病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔化学性腹膜炎细菌 性腹膜炎（大肠杆菌多）感染中毒性休克 临床特点： 1、长时间溃疡病史 2、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累 3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏 细速 4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊 音（+） 5、辅助检查：气腹（80%） 、WBC、腹穿可抽到渗出液 诊断和鉴别诊断： 1、诊断：病史+临床表现（症状体征）+检查（KUB、腹穿） 2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎 非手术治疗： 1、适应证：年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、

9、一般情况 好 2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺 3、观察：6-8h 症状体征无好转或加重，应手术 手术治疗： 1、单纯穿孔修补术 2、胃大部分切除术：出血、梗阻史、 60 岁 6、出血同时存在梗阻、穿孔 手术方式： 1、胃大部切除术 2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎 3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术 六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 病理： 1、痉挛性 2、水肿性 3、瘢痕性（需手术） 幽门梗阻胃内容物滞留呕吐低氯低钾碱中毒 临床表现： 1、呕吐 2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音 3、X 线钡餐：6h 尚有 25%存留 处理原则： 1、纠正代谢

10、紊乱和营养不良 2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃 3、术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷切（老年人） 4、术前准备：术前 1w 胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱 第三节第三节 胃癌胃癌 一、概况一、概况 1、胃癌占消化道肿瘤第 1 位、全身第 3 位 2、多见于 4060 岁 3、男：女=3：1 二、病因二、病因 1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等 2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP） 3、慢性胃病：息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎 三、病理三、病理结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环） 。腱膜 深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时 应避免

11、其损伤。 3）腹内斜肌和腹横肌： 腹横肌在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰或称联合腱止于耻骨 结节。 4）腹横筋膜：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束，现 代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方 2 厘米、腹壁下动脉外 侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙， 即为腹股沟深环（内环或腹环） 。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧 带。 5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。 上述可见，在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙存 在，在腹股沟内侧 1/2 部分，腹壁强度较为薄弱，这就是腹外疝好发于腹 股沟区的重要原因。腹股沟管解剖腹股沟管解剖 腹

12、股沟管大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空 隙。 成年人腹股沟管的长度为 45cm。 腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容一指尖。 以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。 腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧 1/3 部分尚 有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧 1/3 尚有腹股沟镰； 上壁为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。 女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。 直疝三角（直疝三角（HesselbachHesselbach 三角）三角） ，直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内

13、侧边为 腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 发病机制：腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。先天性解剖异常：与睾丸下降有关，如鞘突不闭锁或闭锁不完全；就成 为先天性斜疝的疝疝囊，右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故 右侧腹股沟疝较多。后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上 外方，在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。腹内斜肌收缩时弓状下缘即被 拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。临床表现和诊断临床表现和诊断重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小，仅仅 通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难。基本内容基本内容注解（注解

14、（进进展、展、辅辅助手段）助手段）第一第一临临床学院教案床学院教案续页续页41、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移 2、进展期胃癌： Borrman 分型 结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润 四、组织学分类四、组织学分类 1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞） 2、腺鳞 3、鳞状细胞癌 4、未分化癌 5、未分化类癌 五、胃癌转移途径五、胃癌转移途径 1、直接蔓延 2、淋巴转移：16 组淋巴结 3、血行转移：肝、肺、骨、脑 4、腹腔种植 六、临床病理分期六、临床病理分期 七、临床表现：七、临床表现： 早期无特异性，重者并发症表现，晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴 结肿大、全身消耗

15、辅助检查：胃镜活检、钡餐、CEA、OB 八、早期诊断：八、早期诊断： 1、40 岁，近期有消化道症状或症状改变 2、胃癌前期病变应定期系统检查 3、综合应用检查手段：X 钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学 九、手术治疗：九、手术治疗： 1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结， 重建消化道 2、切除范围离肿瘤边缘至少 5cm 3、切除淋巴结范围：分 3 站、4 种术式 4、近端胃大部分切除应切除食管下段 3-4cm 远端胃大切应切除十二指肠第 一段 3-4cm 十、综合治疗：十、综合治疗： 1、全身治疗：化疗（5-Fu、 MMC、 ADM） 、生物免疫治疗、中医中药等 2、局部治疗：放疗、腹腔灌注、动脉介入 第四节第四节 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 一、术后胃出血：一、术后胃出血： 1、原因：术后 24h 内，止血不彻底； 术后 4-6 天，吻合口黏膜脱落坏死、 术后 10-20 天，吻合口缝线处感