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1、肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状【关键词】 肾上腺外副神经节瘤1908年Alezais和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病， 1912年，Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤，而肾上腺外 嗜铬性肿瘤称副神经节瘤。传统认为副神经节瘤仅占全部嗜铬细胞瘤的10 15，近年来国内报道有上升的趋势，多数报道在 20左右1。1 临床病理肾上腺外副神经节瘤起源于胚胎期的神经嵴组织，来自 Zuckerkandle器的残迹2，直径多5 cm。包膜可有可无，镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布，巢 间血窦丰富，细胞多角形、圆形，偶可呈梭形，大小一致或悬殊，胞质丰 富淡染或嗜双色。嗜银染色显示瘤细
2、胞之内有针尖样棕色颗粒，网状纤维 染色呈巢状。免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、N F等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性，支持细胞S- 100染色阳性。2 肿瘤良恶性判断副神经节瘤多为良性，恶性发生率2.414。John3研究，腹膜 后的、术后持续高血压、重量80 g的副节瘤恶性多。另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏 的副神经节瘤恶性的相对多。瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性 的标准，过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志2，但目前研究发现， 广泛浸润管壁者手术后再无复发，而体积小看似“良性”者却发生转移。远 处转移才是确诊恶性的可靠
3、依据。恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复 发、转移。多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。良恶性的鉴别缺乏可靠生化指标，DNA的倍体分析预测嗜铬细胞瘤的临床 病程，不能作为一种特别的恶性指标4。在恶性嗜铬细胞瘤中端粒酶 的活性明显增高，可资鉴别5。3 临床表现3.1 高血压 为本病最主要的症状，发生率80100，高血压形式多样，阵发性高 血压为本病的特征，头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征，对诊 断有重要意义。患者平时血压不高，可由情绪激动、体位改变、吸烟、创 伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发，发作时血压骤升，收缩压 往往达200300 mmHg，舒张压升高明显，可达130180
4、 mmHg，剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失 常，焦躁等。高血压的表现形式还有，持续性高血压、持续性高血压阵发 性加剧、高血压低血压交替、高血压危象、恶性高血压等。持续性高血压 可由阵发性高血压演变而来，也有发病初即表现为持续性高血压，血压波 动可能轻，不易被察觉，与原发性高血压鉴别困难。血压升高的同时有迷 走神经样张力增高表现：如皮肤潮红、流涎、瞳孔缩小等。3.2 高血压与低血压交替、低血压甚至休克 机制：（1）瘤“卒中”致儿茶酚胺（CA）骤降；（2）肿瘤交替分泌CA缩 血管物质和舒血管物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素等），导致高血压、 低血压交替； （3）心脏和血管床
5、的因素：大量的CA导致心律失常或心衰，心排血量锐 减，及血管强烈收缩后，组织缺氧、微血管通透性增加，血容量减少，血 管受体耗竭，也致血压下降，严重者发生休克。3.3 心脏表现 与CA直接心肌损害和高血压心脏负荷增高有关，出现儿茶酚胺性心肌病， 表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。心电图：STT非特异性改变，Q 波，表现形式变化较大。3.4 代谢异常 基础代谢增高，多数患者消瘦。血糖升高，与肝糖原分解加速、胰岛素分 泌受抑制有关。脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，少数患者有低钾血症、 高钙血症。3.5 于解剖位置相关的表现 纵隔、心脏副神经节瘤，胸部症状较明显，有不同程度胸闷、胸痛，心率 较快，不易
6、控制，与心脏搏动刺激肿瘤持续分泌CA有关，心脏副神经节瘤 报道增多。发生于动脉旁的副神经节瘤可引起相应组织器官的缺血性改变 ，如肾蒂附近，压迫肾动脉，出现肾性高血压。发生静脉旁，出现静脉回 流受阻、血管内血栓或栓塞。发生于膀胱，病人可有血尿，排尿后心慌、 头痛、头晕、冷汗及血压升高。发生脊椎，可有相对应部位的疼痛。3.6 肠的表现 CA使肠蠕动及张力减弱，引起便秘，甚至肠扩张。作用于胃肠壁内血管， 发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，造成肠坏死、穿孔及出血。4 诊断对不稳定性、难治性高血压，高血压合并体位性低血压，同时伴躯干多汗 、四肢凉、高代谢综合征，双肾上腺超声、肾上腺CT未见异常者，应排除 副
7、神经节瘤。4.1 定性诊断 血和尿CA诊断副神经节瘤的阳性率为100和906。血中CA含量甚 微，精确定量难度较大，不作为常规检查。4.1.1 尿CA及其代谢产物 （1） 24 h 尿CA（24 hUCA）、发作时4 h UCA阵发性高血压者，平常尿儿茶酚胺可不升高，故测定发作时4 hUCA与次日同时段尿CA对照，可见明显升高。（2）尿儿茶酚胺代谢产物 甲氧基肾上腺素（MN）、去甲氧基肾上腺素（NMN）皆可升高，可为正常 高限的2倍以上。药物、类受体激动剂或抑制剂、甲基多巴、单胺氧化 酶抑制剂、水杨酸、安妥明、氯丙嗪、造影剂、大环内酯类抗生素等，影 响尿CA及代谢产物的测定，茶、咖啡、酒、香蕉
8、等也有影响。4.1.2 血CgA升高 CgA是一种酸性可溶性蛋白，伴随NE一起在交感神经末梢颗粒中合成、储 存、释放。北京协和医院研究，血浆CgA水平高低与肿瘤大小、瘤体中NE 和CgA的含量以及尿 VMA排量相关，与血压、血浆或尿CA水平无相关7。4.1.3 药物抑制试验 适用持续高血压或阵发性高血压升高时，即BP170110 mmHg，无低血压或休克。（1）可乐宁抑制试验：敏感性87%97，特 异性67%93。适合于CA服药前0 h，服药后1 h、2 h、3 h测血CA。正常人或原发高血压病人CA可下降到正常或至少下降50，而 嗜铬细胞瘤则不被抑制。（2）酚妥拉明抑制试验，阳性80，有假阳
9、性 假阴性。试验时停用其他降压药。选择大血管建立静脉通道，试验前30 min开始监测血压。酚妥拉明5 mg快速静脉注射。3 min内0.5 min测血压1次。310 min，1 min测血压1次。2 min内血压下降3525 mmHg以上，持续35 min，考虑阳性。若出现低血压休克，快速补充血容量，必要时应用血管 活性药物。4.2 定位诊断 肾上腺外副神经节瘤定位困难，多发于重要脏器和大血管旁，手术风险大 。4.2.1 B超 价廉、无创伤，重复性好，作为副神经节瘤首选方法，文献报道B超对肾 上腺外嗜铬细胞瘤的检出率为93.88。4.2.2 CT、MIR平扫、增强、三维重建、血管重建 CT影像
10、特征：圆形、椭圆形、强化不均，其间可有囊性变。肾上腺嗜铬细 胞瘤，CT优于MIR，但观察与周围组织解剖关系MIR更清楚，有利于术前 准备，两者互补。MIR软组织分辨率方面优于CT，故膀胱内和心脏旁的副 神经节瘤MIR占优势，MIR对副神经节瘤术后随访优于CT。孕妇可选择MI R而不能选择CT。4.2.3 131I-MIBG（ 131碘间碘苄胍）显像 131I- MIBG与嗜铬细胞组织亲和力强，可同时做定性和定位诊断，对多发性、 恶性、转移性嗜铬细胞瘤的定位比CT更准确。无功能性嗜铬细胞瘤的诊断 价值大。4.2.4 奥曲肽显像（OCT） 放射性示踪剂奥曲肽SSTR特异受体瘤显像，SSTRIA型亲
11、和最高，适用 内分泌瘤定位分期，帮助判断生长抑素治疗的疗效。对肾上腺嗜铬细胞瘤诊断MIBG占优势；对副神经节瘤OCT占优势，两者可 以互补。对临床上支持嗜铬肿瘤的患者，MIBG首选，阴性者进一步做OCT 。4.2.5 18F-脱氧葡萄糖行正电子发射体层（PET） Pacak等报道 PET检查嗜铬细胞瘤，肿瘤均获得显示，并做出正确定位9。核素显 像（SPECT或PET检查）同MRI或CT不同机或同机融合，可对恶性嗜铬细 胞瘤的转移灶进行精确定位，有利临床正确治疗 10。5 治疗手术治疗是最根本治疗措施，手术风险性大，做好充分术前准备，是手术成功的基础。5.1 术前准备5.1.1 受体阻滞剂 使血
12、压得到有效控制，增加有效血管床，改善血容量。乌拉地尔（压宁定 Urapridil，Ebranlib）作用于突触后1受体为主，初始剂量30 mg/d，逐渐增加剂量，效果较好，血压容易稳定。酚苄明：非选择性受 体阻滞剂，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，选择性作用于突触后1受体， 作用时间短，血压易波动，降压效果欠理想。酚妥拉明：短效，非选择性 受体阻断剂，常用于高血压危象或术中控制血压。5.1.2 受体阻滞剂 在服受体阻滞剂的前提下使用，对心室率快的患者选用选择性1受体阻 滞剂，、受体阻断药拉贝洛尔，控制血压获得满意效果。其他降压药： （1）钙通道阻断剂（CCB）适用于伴冠心病或CA心肌病者。（2）嗜
13、铬细 胞瘤病人肾素活性较高，适合选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体抑制剂（ARB），同时保护血管内皮，抑制心室肌重塑 ，改善心功能。5.1.3 补充血容量 鼓励病人增加饮食量、增加体重，使病人尽快恢复正常血容量，减少体位 性低血压的发生。5.2 手术中的处理 （1）手术一般比肾上腺嗜铬细胞瘤复杂，风险性大，手术时间长。术中 严密监测血压、心率、心律、中心静脉压及心电图、血糖变化。 （2）术中血压升高，给酚妥拉明13 mg静脉注射或持续用酚妥拉明或硝普钠维持。心动过速时，可静脉注射艾 司洛尔。 （3）防治血压下降当肿瘤切除后，血中CA急剧下降，血管床扩张。血容 量骤减，可导
14、致低血压。当肿瘤完全切除时，除血压过高，应停用受体 阻断剂，并输血，肿瘤切除后加快输血速度，血容量充足，一般不会因CA急剧减少而引起低血压。注意中心静脉压、心输出量等指数，指导补充输 血量。5.3 术后处理 观察血压，监测尿CA。尿CA正常，血压高，与长期高血压导致血管系统 受损、肾损害或同时合并原发高血压等有关。CA值升高，做影像学检查， 查明是否有残余肿瘤。参考文献1 祝宇,吴瑜璇,张祖豹,等.肾上腺外嗜铬细胞瘤.中华外科杂志,1999,37 :759-761.2 Lucom AM, Falci RJr, Praxedes JN, et al. Multcentric pheoch rom
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