临床科室质量管理

《临床科室质量管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室质量管理（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、二、临床科室质量管理二、临床科室质量管理 （508508 分）分）二（一）门诊质量管理二（一）门诊质量管理 (16(16 分分) ) ICUICU 质控中心质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准1、人员 配备8 分1、各科门诊每日须有一名副主 任医师以上人员； 2、进修医师、未取得执业医师 注册证书的医务人员不得单独出 门诊； 3、进修医师占门诊医生比重 20%； 4、挂牌出诊查门诊排班表，并现场 查看1、发现一人不符合要 求扣 0.5 分 2、违反第 2 项扣 8 分 3、进修医师超标准扣 1 分 4、无挂牌出诊扣 1 分2、门诊 质量8 分1

2、、按卫生部门诊病历书写要求 书写病历，病历书写合格率 90% 2、各类申请单书写项目齐全， 描述准确、清楚。书写合格率 95% 3、处方合格率95% 4、三次门诊未确诊，有相应会 诊讨论1、现场抽查门诊病历 10 份 2、查 B 超、放射（含 CT）心电申请单各 10 份 3、查处方 50 张 4、随机查门诊病历和 相关登记1、1 例不合格扣 0.5 分 2、1 份不合格扣 0.5 分 3、每下降 1 个百分点 扣 0.5 分 4、每一例扣 0.5 分二（二）急诊质量管理二（二）急诊质量管理 ( ( 2020 分分) ) ICUICU 质控中心质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审

3、内容检查方法检查方法评分标准评分标准1、科室 设置与人 员配备4 分1、根据医院功能和执业许可登 记的临床科室设置范围；二级临 床科室设置数50% 2、各科有50%固定人员，非固 定人员轮转时间不得少于 3 个月 （分科急诊例外） 3、独立值班医生必须有 3 年以 上临床工作经验 4、进修医师及未取得执业医师 注册证书的医务人员不得单独出 急诊值班 5、负责急诊工作的行政主任必 须具备副高以上职称1、2、查急诊各科排班 表及有关资料 3、4、查人事科及医务 科进修医师登记资料1、缺 1 科扣 0.5 分 2、3、各科固定人员不 符合要求扣 0.5 分，发 现一个非固定轮转医师 时间3 个月扣

4、0.5 分 4、发现 1 名进修医师 独立出急诊扣 0.5 分 5、行政主任不符合要 求扣 0.5 分2、标识1 分1、急诊标志醒目，夜间有灯光 2、各窗口标识醒目1、2、实地查看1、不明显扣 0.5 分 2、一处不明显扣 0.5 分3、制度 管理2 分建立首诊负责制、值班制度、 交接班制度、会诊制度、留观病 历书写制度、病人入院护送制度查制度文字资料及落实 情况缺一项制度未落实扣 0.5 分4、诊疗 水平6 分1、抢救方案齐全：心肺复苏、 呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑 衰竭、休克、上消化道出血、 DIC、多发性复合创伤救护 2、医 务人员熟练掌握各种设备操作及 急救技术，心肺复苏、呼吸机应

5、用、气管插管等。1、现场检查 2、实地考 核：抽急诊医师、护士 各一人 3、查看抢救登 记1、缺一项扣 0.5 分 2、 酌情扣分（回答问题、 操作规范、熟练）3、 每降低 1%扣 1 分5、应急 能力3 分1、接诊时间5 分钟 2、各部门密切配合，传呼系统 通畅，院内急会诊时间10 分钟 3、急救药品质量完好，数量准 确，放置规范 4、“绿色通道”畅通，有环节 质量控制实施方案 5、有重大、紧急、意外事件处 理预案1、现场考核 2、分别用电话、传呼 系统考核 3、查药房、抢救室药 品 4、实地查看是否有具 体措施 5、查相关记录1、超过时间扣 0.5 分 2、配合不密切，通讯 不灵扣 0.5

6、 分 3、药品质量或数量不 符合要求各扣 0.5 分 4、无实施方案扣 1 分 （不完整扣 0.5 分） 5、无处理预案扣 1 分 （不完整扣 0.5 分）6、抢救 设备2 分1、急救设备完好率 100% 2、基本配置：心电图机、心电 监护仪、除颤器、吸引器、简易 呼吸机、气管插管、静脉切开、 深静脉穿刺、洗胃机现场查看及查设备登记1、急救设备完好率未 达到 100%扣 1 分 2、缺 1 台扣 1 分7、病历 书写质量2 分按卫生部病历书写规范要求查急诊病历、留观病历 各 5 份一份不合格扣 0.5 分二（三）重症监护病房质量管理二（三）重症监护病房质量管理 ( ( 2020 分分) ) I

7、CUICU 质控中心质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准1、科室 设置与人 员配备5 分1、综合 ICU 床位占全院编制床 位数的 2-8% 2、有 ICU 医师准入制度，接受 过高级心肺复苏训练取得资格认 证，担任住院医师 2 年以上后才 能独立管理病人 3、固定 ICU 医师至少占 50%，轮 转医师只能在 ICU 专科医师指导 下工作 4、由副主任医师以上人员主持 诊疗工作，主治医师提供 24 小现场抽查和查看各项管 理制度与规定1、床位设置不合格扣 1 分 2、3、不合格扣 1 分 4、不合格扣 1 分 5、一项不合格扣 0.5 分时服

8、务 5、重症监护室护士 2.5-3 名/每 床,重症监护医生 0.5-1 名/每床2、质量 管理8 分1、严格按照卫生部要求进行病 历书写质量考核 2、建立“危重程度评分”评价 制度，在病历中有记录 3、有质量教育培训与医疗安全 管理例会工作记录 4、有会诊、转诊制度与记录、 疑难和死亡病历讨论记录 5、有患者投诉接待、医疗缺陷 管理与处理记录现场抽查和查看各项管 理制度与有关资料1、病历书写不符合要 求扣 2 分 2、3、4、三项无制度 和记录各扣 1 分 5、无接待措施和处理 记录扣 3 分3、设备 与功能7 分1、基本设备：心电图、监护仪 和呼吸机不得少于监护床位数、 心排量测定装置、输

9、液泵、注射 泵、除颤器等 2、院内有能及时提供的血液滤 过透析装置；移动式 X 线诊断装 置；超声诊断、临床起搏现场查看及查设备登记1、少一项设备扣 1 分 2、不能提供装置少一 项扣 1 分二（四）临床科室管理二（四）临床科室管理 212212 分分 医院管理质控中心医院管理质控中心 评审项目评审项目应得分应得分评审内容评审内容检查方法检查方法评分标准评分标准1、专业 科室设置 医政10 分1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、 感染性疾病科 2、二级临床分科：内科：设 3 个以上专业科（组） 心血管、消化、呼吸、血液、神经 内科

10、、内分泌、肾病等外科：设 3 个以上专业科（组） 普外、心外科、胸外科、泌尿外科、 神经外科、骨科等妇产科:妇科、产科、计划生育 专业1、查院办及医务科相 关文件 2、现场考察1、内、外、妇、儿、 急诊科缺一科扣 2 分 2、内、外二级专业分 科每缺 1 个扣 1 分 3、妇、儿科二级专业 分科每缺 1 科视情况， 如有专人且功能较强者 扣 0.5，无专科专人扣 一分2、医技 科室设置2 分设置以下医技科室：药剂科、 检验科(含输血）、放射科、超 声科、病理科、营养科、理疗科 （可与康复科合并）、供应室、 功能检查科现场查看并查人事科文 件缺一科扣 1 分3、技术 水平（1）重 点专科技 术水

11、平80 分临床技术考核内容见附件：重点 专科考核 2 个根据临床科室技术标准 进行考核： （见临床科室技术标准 附件）1、必备科室均纳入考核 范围 2、重点学科项目未开展 每项扣 2 分，未达标扣 1 分。每项技术完成的例次 数中，本院技术力量独立 完成须占 50% 3、一般科室项目未开展 每项扣 2 分，未达标扣 1 分；每项技术完成的例次 数中，本院技术力量独立 完成须占 50%（2）、 一般科室 技术水平50 分临床技术考核内容见附件随机抽查五个科室1、项目未开展每项扣 2 分，未达标扣 1 分 2、每项技术完成的例次 数中，本院技术力量独立 完成须占 50%4、质量 管理 （1）制 度

12、落实 专家10 分1、严格落实医疗安全管理核心 制度 2、住院患者均有适宜的诊 疗计划，诊断准确，治疗安全、 及时、有效、经济 3、使用药品 规范、合理、安全，避免同种药 重复使用1、查相关管理文件 2、 查运行病历 5 份 3、询 问科室负责人1、无管理规定不得分 2、一份不符合要求扣 1 分 3、不达标扣 2 分（2）手 术管理 外科专 家20 分1、实行手术分级管理制度，术前讨 论制度、重大手术报告、审批制度 2、执行术前讨论制度，重点是：术 前诊断、手术适应证、术式等 3、落实手术审批制度：(1)、一、二级手术由主治医师审 批(2)、三、四级手术由科主任或正 副主任医师审批(3)、毁损

13、性手术、重大特类以及 新开展的手术由科主任签署意见， 报医院审批，必要时通过法律程序(4)、开展需卫生行政部门准入许 可手术项目有批文 4、围手术期管理：(1)、医院应制定本院常用手术治 疗目录或手册(2)、制定围手术期关键环节管理 的制度或规范(3)、术前诊断、适应症明确，术1、2、3、查运行手术 病历 30 份 3、查相关制度文字资 料及审批流程 4、查手术病历及相关 资料 5、查相关统计资料1、一份不符合要求扣 2 分（累计扣 10 分） 2、未实行分级管理扣 3 分，无审批制度扣 3 分 4、按要求应进行术前 讨论病例而未讨论扣 3 分 5、未达标扣 1 分式选择合理(4)、制定手术预

14、案充分估计可能 存在的风险并制定相应的、具体的 防范措施(5)、签定手术同意书(6)、变更手术方式或扩大手术范 围要征得患者及家属同意(7)、术后观察及时早期发现并发 症并处理及时 5、择期手术术前平均住院日3 天， 手术前后诊断符合率95%(3)、病 历书写考 核 病案10 分1、加强运行病历的监控与管理， 重点检查与医疗质量和患者安全 相关的内容 2、住院医师三年内，硕士 2 年， 博士 1 年（应届）每年至少书写 住院病历 20 份； 3、建立住院病历书写质量二级1、查科教科及书写者 登记 2、查科二级考核，评 价记录（应有分析与整 改意见)1、每人 1 分，全年完 成病历数，每减少 1

15、0% 扣 0.5 分 2、考核制度不健全或 只有院、科一级考核扣 2 分，记录不健全酌情 扣分考核制度，各临床科每月对本科 病历书写考核评价，每季对各科 进行考核(4)、三 级查房 专家10 分1、住院医师每天至少查房一次， 并有病程记录 2、主治医师查房 在 48 小时内完成，补充病史和 体征、诊断依据与鉴别诊断的分 析及诊疗计划等 3、科主任或具 有副主任医师以上查房每周一次， 在诊治疾病及抢救工作起到把关 及主诊作用 4、副主任医师及以 上职称查房，术前、术后至少各 查一次1、内、外随机各抽一 例典型或疑难病例现场 跟随查房 2、现场随机 抽查内、外现岗病历各 2 份1、住院医师汇报病史

16、 不熟练扣 1 分主治医师 补充病史、分析病情， 提出诊疗意见不完全扣 1 分；主任（副主任） 修正病史，提出问题， 讲国内外进展，并进一 步提出诊疗意见，不完 全扣 1 分(5)、病 例讨论制 度 专家10 分1、疑难、危重病例讨论制度 （病情危重、确诊困难、疗效不 显著的病例应进行讨论） 2、危重病例交接班制度 3、术前讨论制度（新开展手术、 手术难度较大、风险大、病情危 重病例应进行讨论） 4、死亡病例讨论制度（每一住 院死亡病人必须进行讨论）根据天津市病历书写 与质量管理标准要求 检查 1、抽查 2 个科室疑难、 危重病例的讨论记录 2、抽查 2 个科室交接 班记录（有双签名） 3、抽查 2 个手术科室 术前讨论记录 4、抽查 2 个科室死亡每项制度执行缺 1 次扣 1 分，缺一项制度扣 2 分，记录不符合要求扣 1-2 分病例的死亡记录(6)、会 诊制度 医政4