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1、120122012 年年 1111 月份、月份、1212 月份临床路径检查意见汇总月份临床路径检查意见汇总目前，我院共有 29 个病区开展临床路径管理工作，开展管理病种 52 个。根据各科室所报送信息，对 11 月份及 12 月份的部分临床路径管理病例进行了抽查，其中 11 月份 11 个科室 14 份病历，12月份 13 个科室 15 份病历。从这次检查发现，临床路径管理工作成果较前明显好转，诊疗方案的吻合率较前明显提高，变异率和退出率较前有所降低，这都是全院共同努力的结果，希望各科室能再接再厉，继续保持并发扬。但检查中也发现了一些不足和问题，医嘱更改不及时，部分要求检查项目未检查，住院天数
2、与路径天数有出入，进行的部分操作在医嘱中得不到体现，如“换药” 、 “拔罐”等，这些都是今后工作中需要注意和改进的地方。另外，需要说明几个问题：另外，需要说明几个问题：1、检查的这些科室都是已经开展路径管理工作的，并且已经取得了一定的成果，尽管这次检查中发现一些问题，但他们已经知道了问题所在，找到了今后整改和努力的方向。希望那些尚未开展或未报信息的科室根据医院临床路径管理要求及所定病种认真执行，按时上报各种信息。2 2、变异记录单和退出记录单、变异记录单和退出记录单各科室上报的信息中有部分病例发生变异或退出管理，希望各科室要按照“变异记录单”和“退出记录单”所列项目填写清楚原因及工作中需要注意
3、及改进的方面，并在今后的工作中重点执行，2同时将表单随病历存档。3 3、修改路径方案、修改路径方案由于患者入院时机、依从性及我院的实际情况，部分诊疗项目无法在规定的时间内完成，甚至就无法进行相关操作，需要对方案进行修订，如患者入院第一天已进食，医院无糖化血清蛋白（果糖胺）检测设备，或者根据国际或国家相关疾病的诊疗规范，有确凿的证据能够证实诊疗方案中的部分项目已不合时宜，等等一系列原因导致需要对项目进行修订的，科主任应组织本科室的临床路径管理小组成员针对是否对该项诊疗项目进行修订召开会议，讨论分析，将参加人员、讨论记录及最终意见及时整理归档，如修改的，科室人员应按照新的路径方案执行。4 4、整改
4、措施、整改措施各科室应针对本次检查中发现的问题，组织科内人员讨论分析，找出症结所在，逐月分别逐月分别制定出切实可行的方案报医务科，不应不应两个月的整改方案合在一起制定，并组织科内人员学习执行，争取临床路径管理工作逐步规范，符合相关要求。31111 月份临床路径检查意见汇总月份临床路径检查意见汇总血液内科血液内科 1212881912128819 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 2012.12.22-11.302012.12.22-11.30一、标准住院流程一、标准住院流程1.必需检查项目：无大便隐血。血液内科血液内科 1212087312120873 APL(APL(急性早幼粒细
5、胞白血病急性早幼粒细胞白血病) ) 2012.9.27-11.62012.9.27-11.6一、标准住院流程一、标准住院流程1.必须检查项目：无腹部彩超，无眼底检查，无细胞遗传学/白血病相关基因检测。2.出院医嘱：无监测血常规/肝肾功能/电解质。呼吸内科呼吸内科 1212392612123926 自发性气胸自发性气胸 12.10.19-10.2712.10.19-10.27一、标准住院流程一、标准住院流程1、必须的检查项目无尿常规、大便常规、心电图。二、临床路径表单二、临床路径表单1、主要诊疗工作：住院病程未记录观察水柱波动情况。2、重点医嘱：（1）应根据病情需要更改护理等级，从入院到出院均为
6、“一级护理” 。（2）临时医嘱无“更换敷料” 、 “拔出引流管“。4内分泌科内分泌科 1212498212124982 糖尿病糖尿病 2012.10.26-11.62012.10.26-11.6一、标准住院流程一、标准住院流程1.必须检查项目：无大便常规/糖化血红蛋白/心电图。二、临床路径表单二、临床路径表单产科产科 1212453612124536 经急症剖宫产术分娩经急症剖宫产术分娩 2012.10.23-10.312012.10.23-10.31一、标准住院流程一、标准住院流程1.病案首页：未纳入临床路径管理流程。2.术前准备必需检查项目：无尿常规。3.术后住院恢复：必须复查的项目：无血
7、常规、尿常规。二、临床路径表单二、临床路径表单1.重点医嘱：长期医嘱：无胎心监护。临时医嘱：无常规备皮。2.住院第 2 天：长期医嘱：应禁食水 12h 后流质（实下全流质饮食） 。3.术后第 1 天：未拔除导尿管。心内二科心内二科 1212692312126923 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 2012.11.8-11.242012.11.8-11.24一、变异及原因分析一、变异及原因分析1. 主要诊断：阵发性室上性心动过速，其他诊断：皮肌炎2. 未经导管行心内电生理检查及射频消融术。3. 病情重存在发热(皮肌炎所致)。5心内一科心内一科 1212629512126295 阵发性室
8、上性心动过速阵发性室上性心动过速 2012.11.4-11.92012.11.4-11.9一、标准住院流程一、标准住院流程 1.术前必须检查项目：无心肌损伤标记物，无感染性疾病筛查（乙/丙肝检测，艾滋病/梅毒检测） 。二、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径表单二、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径表单1.手术日：重点医嘱、临时医嘱、术前未用镇静药。2.术后第 1 天：重点医嘱：长期医嘱：未实行一级护理。心内一科心内一科 1212704112127041 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 2012.11.92012.11.912.112.1一、标准住院流程一、标准住院流程1、病案首页“未纳入临床路径
9、”2、标准住院日 1014 天，该患者为 22 天，未做介入。2 2、临床路径表单临床路径表单1、主要诊疗工作：出院前无“心肌梗死面积和心功能再评价” 。2、重点医嘱：（1）患者重症监护 5 天，无“重症监护”医嘱，到达急诊科（11-30 分钟）无“特级护理、卧床、禁食”等医嘱。（2）从入院至出院均为“一级护理” ，未根据病情需要更改护理等级；（3）住院第 1 天无“特级护理、流食或半流食、心肌酶动态监测”等医嘱；（4）普通病房无“二级护理、床旁活动”等医嘱；（5）出院前无“血、尿、便常规、凝血功能、生化检查。 ”6两腺血管外科两腺血管外科 1212542312125423 下肢大隐静脉曲张下
10、肢大隐静脉曲张 12.10.29-11.1012.10.29-11.10一、标准住院流程一、标准住院流程1、标准住院日 7-10 天，该患者为 12 天；2、术后住院恢复 5-7 天，该患者为 10 天。二、临床路径表单二、临床路径表单1、主要诊疗工作：术后有换药医嘱，无“伤口情况”描述。2、重点医嘱：（1）手术日长期医嘱“流质饮食（6 小时后） ”持续 5 天，无“观察患肢血运”医嘱。（2）术后第 1 天应为“二级护理” ，该患者为“一级护理” ，持续 5 天。口腔科口腔科 1212235012122350 唇裂唇裂 12.10.8-10.1612.10.8-10.16一、标准住院流程一、标
11、准住院流程1、必须的检查项目无尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查。2、预防性抗菌药物应为术前 30 分钟，该患者为术后。3、手术日为入院第 3-4 天，该患者为第 2 天。二、临床路径表单二、临床路径表单1、主要诊疗工作：（1）术前小结、术后病程书写过于简单，不合规范。（2）术后病程未记录“询问进食量”情况2、重点医嘱：术前医嘱无“口鼻腔清洁” 、 “抗菌药物术前 30 分” 。7骨外一科骨外一科 1212815512128155 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 12.11.18-11.2912.11.18-11.29一、标准住院流程一、标准住院流程1、必须的检查项目无胸片。2、出院标
12、准：患者签署自动出院申请书。二、临床路径表单二、临床路径表单1、主要诊疗工作：术后第 1 天病程记录无“注意引流量、观察体温”2、重点医嘱：（1）术前日临时医嘱无“术前禁食水”（2）术后第 2 天长期医嘱“拔除尿管” ，该患者术后第 5 天停“保留导尿”医嘱。（3）术后第 3 天停抗生素，该患者应用 5 天。泌尿外科泌尿外科 1212470612124706 良性前列腺增生良性前列腺增生 12.10.24-11.212.10.24-11.2一、标准住院流程一、标准住院流程1、未规范预防性应用抗生素：术前 2 天：氨曲南 2.0g 1/日*1 天，术后当天 氨曲南 2.0g 1/日*7 天，头孢
13、硫咪 4.0g 1/日*7 天。2、无术后必须复查的项目：血常规、尿常规。二、临床路径表单二、临床路径表单1、主要诊疗工作：术后第 1-3 天，应“嘱患者下地活动，预防下肢静脉血栓” ，该患者均为“嘱其卧床休息”2、重点医嘱：术后第 1-3 天，长期医嘱“停冲洗” ，该患者术后第84 天停冲洗。1212 月份临床路径检查意见汇总月份临床路径检查意见汇总血液科血液科 1213062612130626 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 12.12.5-12.1412.12.5-12.14基本按照临床路径标准实行。内分泌内分泌 1212918912129189 糖尿病糖尿病 12.11.
14、25-12.512.11.25-12.5一、标准住院流程、标准住院流程必须的检查项目无“大便常规、血脂、血粘度” 。 “毛细血糖测定*7/天”不全。肝胆疝外科肝胆疝外科 1212965212129652 腹股沟疝单侧腹股沟疝单侧 2012.11.28-12.42012.11.28-12.4一、标准住院流程一、标准住院流程1.必须检查项目：无血型。神经内二科神经内二科 1212708312127083 病毒性脑炎病毒性脑炎 2012.11.9-12.62012.11.9-12.6一、标准住院流程一、标准住院流程1.住院期间必需检查项目：无尿/便常规，无艾滋病/梅毒检查，无血沉/血气分析，无心电图
15、/X 线胸片。二、临床路径表单二、临床路径表单1.住院第 1 天：重点医嘱：长期医嘱：应下一级护理，实下二级护理。9泌尿内科泌尿内科 1212975412129754 急性肾损伤急性肾损伤 2012.11.29-12.302012.11.29-12.30一、标准住院流程一、标准住院流程1.必需检查项目：无大便常规，无血型/血气分析/免疫指标（CRP） ，无 24h 尿蛋白定量。两腺血管外科两腺血管外科 1213179112131791 急性乳腺炎急性乳腺炎 2012.12.13-12.312012.12.13-12.31一、标准住院流程一、标准住院流程1.标准住院期间11 天：实住 18 天，超标准住院日 7 天。2.必需检查项目：无血型，无梅毒/丙肝检测。3.术后住院恢复 3-7：未复查血常规。二、临床路径表单二、临床路径表单1.出院日：出
