科室病案管理小组职责及工作计划【合集】2

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1、病历书写质量管理职责.1 病案质量管理领导小组成员及职责.2 科室病案管理小组职责.2 科室质量与安全管理小组工作计划.3病历书写质量管理职责病历书写质量管理职责临床科室： 1、按规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。 2、有专人(质控医师、质控护士) 负责本科住院患者的病历质量（包括基础、环节和终末 质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历、出院病历的书写质量， 及时汇总、反馈，不断提高病历质量。 3、上级医师应指导和检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名，非本院执业 医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、参加医院统一组织的病历质量检查活动。 病案

2、科 1、病案（病历）管理科质检人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时汇总、分析，通 报科室，上报医院相关职能部门。 2、负责病历首页医疗信息的确认，保证其首页信息的准确性。 3、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病历自查。 医院相关职能部门 负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。 制定并组织落实有关病历管理的规章制度和检查评价标准。 3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。 4、定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈临床科室。5、住院处负责将患者提供的个人基本信息准确、完整地录入病案首页上。 病房病历管

3、理制度（一）患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不 得丢失。（二）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构 和个人不得擅自查阅患者的病历。（三）患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家 属携带。（四）患者或亲属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定 时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，由病区指定专门人员负责携带和患者一起 到病案科复印。（五）当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护 人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共

4、同在场的情况下封存。封存 的病历由病案科保管。（六）病人出院(或死亡)后，主管医师应按规定在 24 小时内填写出院(死亡)记录、病历首 页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。 值班护士要按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。 （七）病房应在患者出院(或死亡)后 24 小时后将住院病历送病案管理科。各病房建立出院 病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。（八）任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病 历资料；未经许可

5、不得将病历带离医院。（九）严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。 打印病历规定 （一） 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如 Word 文档、WPS 文档 等） 。打印病历应当按照卫生部病历书写基本规范规定的格式内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。 （二）打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。各临床科室不得擅自改变病历格式， 科室自行设计的病历格式需交医务处（科）审阅，同意备案后方可使用。 （三）打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （四）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。病案质量管理领导小

6、组成员及职责病案质量管理领导小组成员及职责（一）成 员 组 长：张军辉副组长：徐海洋 孙晓燕 李小阳 成 员：李胜才 欧阳志生 黄宗瑜 乐春元 曹秀芬 匡伟生 姜军辉 张晓慧 欧阳慧菊 张格玲 张少芳 1、在院长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床教学和科研。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议。 3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准,及时提出 对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。 4、组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验。 5、制订本院病案的管理制度,审定

7、全院医用表格的式样,并监督实施。 6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和 管理质量的不断提高。 7、定期听取病案管理工作情况的汇报,每年向院长提出病案管理工作报告。科室病案管理小组职责科室病案管理小组职责组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作,负责本科室所有 住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责,在病人出院 48 小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。 _ 成员职责：协助组长做好病历管理工作,质控全科室医疗文书的质量,负责对住院病历进行抽 查。组织全科室医疗文书的评比，按医院的病案质

8、量评分要求对所检病历进行评分，并把 发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相 矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。严格保管病历,严格签收制度。 _ _科室病案管理小组工作计划 1、每月一次不定期对全科室在架病历进行抽查，其中死亡病历为重点。 2、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。 3、每季度向有关职能管理部门提交 1 份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病 历要详细记录住院号、 病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、 病历 主要缺陷等。 _科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组工作

9、计划 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的 法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常 性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员 的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理， 防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在 保障病人安全的同时

10、加强自我保护。 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、 药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗 位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发 现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质 量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。 坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、 细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项

11、医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、 三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、 病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交 接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的 核心。 五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能， 严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作

12、用，在 医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改 变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的 发生。 正确对待家属同意治疗意见的签字。 知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方 面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订 同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必 须保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避 免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清

13、利 弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 严格科室技术准入加强医疗质量考核。 医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估， 严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故 苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。科室质量与安全管理小组工作职责科室质量与安全管理小组工作职责1、健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量 控制工作计划。 2、质控小组的工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。 3、科室每年根据实际情况制定质量控制方案。 4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控 科。 5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。 6、科室每月召开科室质量与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结， 指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实 记录。 8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查， 每月必须对出科病历逐份把关，严格按照浙江省住院病历书写规范和浙江省住院病 历书写质量评分标准进行评分，将其中的 20 份病历的分数上报医院质控科。