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1、人体损伤致残程度分级人体损伤致残程度分级宣贯宣贯 腹部损伤腹部损伤国家级司法鉴定机构 上海市法医学重点实验室 夏夏 文文 涛涛研究员研究员主任法医师主任法医师2关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤标准条款标准条款分级分级 条款序号条款序号条款内容条款内容5.8.4.15.8.4.1腹壁缺损腹壁缺损腹壁的腹壁的1/41/4。5.9.4.105.9.4.10膈肌修补术后遗留功能障膈肌修补术后遗留功能障 碍（如膈肌麻痹或者膈碍（如膈肌麻痹或者膈 疝）。疝）。5.10.4.15.10.4.1腹壁疝，难以手术修补。腹壁疝，难以手术修补。5.10.4.45.10.4.4膈肌修补术后。膈肌修补术后。道标残级
2、道标残级条款内容条款内容十级十级膈肌破裂修补膈肌破裂修补工标残级工标残级条款内容条款内容六级六级腹壁缺损面积腹壁缺损面积腹壁的腹壁的1/41/4八级八级腹壁缺损面积腹壁缺损面积腹壁的腹壁的1/41/4八级八级膈肌破裂修补术后，伴膈膈肌破裂修补术后，伴膈 神经麻痹。神经麻痹。九级九级胸、腹腔脏器探查术或修胸、腹腔脏器探查术或修 补术后。补术后。十级十级腹腔脏器挫裂伤保守治疗腹腔脏器挫裂伤保守治疗 后。后。3关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明腹壁的范围与分区腹壁的范围与分区 指腋后线以前的腹前外侧壁（简称“腹前壁”）指腋后线以前的腹前外侧壁（简称“腹前壁”） ，不包含腹后壁，为六
3、边形区域。，不包含腹后壁，为六边形区域。 腹部分区方法：九分法；四分法。腹部分区方法：九分法；四分法。腹壁层次腹壁层次 腹前外侧壁分六层：皮肤；浅筋膜；肌层；腹横腹前外侧壁分六层：皮肤；浅筋膜；肌层；腹横 筋膜；腹膜下筋膜；壁层腹膜。筋膜；腹膜下筋膜；壁层腹膜。4关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明腹壁缺损腹壁缺损 指在腹前壁及外侧腹壁存在缺损区域。指在腹前壁及外侧腹壁存在缺损区域。 原因：原因： 原发性损伤致皮肤、皮下组织、肌层或原发性损伤致皮肤、皮下组织、肌层或 筋膜的缺失；筋膜的缺失； 损伤后继发、合并感染、组织坏死损伤后继发、合并感染、组织坏死 引起的腹壁缺失；引起的腹
4、壁缺失； 腹部手术切口愈合不良继发腹腹部手术切口愈合不良继发腹 壁缺损。壁缺损。 临床分型：临床分型：型，仅有皮肤及部分皮下组织的型，仅有皮肤及部分皮下组织的 缺失；缺失；型，以腹壁肌筋膜组织为主的缺失，腹壁型，以腹壁肌筋膜组织为主的缺失，腹壁 皮肤的完整性尚保存；皮肤的完整性尚保存；型，全层腹壁的缺失。型，全层腹壁的缺失。 本标准的腹壁缺损主要指本标准的腹壁缺损主要指II型与型与III型。型。5关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明腹壁缺损的检验方法与认定原则：腹壁缺损的检验方法与认定原则：腹部曾有创伤史、手术史、外伤或手术后感染史等腹部曾有创伤史、手术史、外伤或手术后感染史等
5、腹部严重软组织损伤或手术记录明确记载腹壁损伤，如系腹部穿腹部严重软组织损伤或手术记录明确记载腹壁损伤，如系腹部穿 透伤或开放性损伤，常同时合并腹腔内组织器官的损伤透伤或开放性损伤，常同时合并腹腔内组织器官的损伤腹部检查见腹壁遗留瘢痕、创面等损伤痕迹，损伤及切口瘢痕区腹部检查见腹壁遗留瘢痕、创面等损伤痕迹，损伤及切口瘢痕区 可扪及缺损区域，站立时包块突出，平卧时基本甚至完全消失，可扪及缺损区域，站立时包块突出，平卧时基本甚至完全消失， 可通过望诊、触诊大致判断缺损范围、程度，超声、可通过望诊、触诊大致判断缺损范围、程度，超声、CT、MRI等等 有助于确诊有助于确诊因腹壁由多层组织组成，如腹壁的皮
6、肤虽基本存留，或者经植皮因腹壁由多层组织组成，如腹壁的皮肤虽基本存留，或者经植皮 术后得以部分修复，虽仅有部分腹壁层次缺如，仍应视为腹壁缺术后得以部分修复，虽仅有部分腹壁层次缺如，仍应视为腹壁缺 损。损。6关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明鉴定要点鉴定要点 腹壁缺损常与腹壁疝同时存在。腹壁缺损常与腹壁疝同时存在。 腹壁缺损伤残鉴定应在医疗终结后实施。因外科腹壁缺损伤残鉴定应在医疗终结后实施。因外科 手术是腹壁缺损的唯一有效治疗方法，故主张被鉴定手术是腹壁缺损的唯一有效治疗方法，故主张被鉴定 人在鉴定前须经临床至少一次手术治疗，人在鉴定前须经临床至少一次手术治疗，若仍不能治若仍
7、不能治 愈，且其同意医疗终结愈，且其同意医疗终结。以。以II型腹壁缺损为例，鉴定型腹壁缺损为例，鉴定 时查体若可触及腹壁肌筋膜组织缺损并可查及站立位时查体若可触及腹壁肌筋膜组织缺损并可查及站立位 或者咳嗽、用力时缺损处有疝状凸起的情形，即可认或者咳嗽、用力时缺损处有疝状凸起的情形，即可认 定为腹壁缺损。定为腹壁缺损。 因各种原因难以实施手术的，可参照上述条款鉴因各种原因难以实施手术的，可参照上述条款鉴 定，但应在鉴定意见书中加以必要的说明。定，但应在鉴定意见书中加以必要的说明。7关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明创伤性腹壁疝创伤性腹壁疝 腹壁疝是由腹腔内的组织或器官连同相邻壁
8、层腹膜，经腹壁疝是由腹腔内的组织或器官连同相邻壁层腹膜，经 腹壁薄弱处或者孔隙等结构，向体表突出所形成的病理状腹壁薄弱处或者孔隙等结构，向体表突出所形成的病理状 况。况。 腹部创伤后可在早期或早中期形成腹壁疝，也可继发于腹部创伤后可在早期或早中期形成腹壁疝，也可继发于 腹壁创伤、手术切口感染坏死。上腹部创伤性腹壁疝常伴腹壁创伤、手术切口感染坏死。上腹部创伤性腹壁疝常伴 有腹腔器官的复合型损伤，下腹部创伤性腹壁疝多为单纯有腹腔器官的复合型损伤，下腹部创伤性腹壁疝多为单纯 性。性。 形成机制：创伤致腹壁闭合性损伤，重者腹壁血肿、形成机制：创伤致腹壁闭合性损伤，重者腹壁血肿、 腹直肌出血及断裂，逐渐
9、形成创伤性腹壁疝。腹壁切口腹直肌出血及断裂，逐渐形成创伤性腹壁疝。腹壁切口 疝是指腹腔器官自腹部手术切口或外伤创口及感染坏死后疝是指腹腔器官自腹部手术切口或外伤创口及感染坏死后 形成薄弱处凸出形成的疝。造口旁疝是以小肠为主的腹形成薄弱处凸出形成的疝。造口旁疝是以小肠为主的腹 腔内容物从造口旁疝出，多发生在术后两年。腔内容物从造口旁疝出，多发生在术后两年。8关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明创伤后腹壁疝创伤后腹壁疝 腹部或腰腹部遭较强外伤作用后，在腹壁自身解剖相对薄腹部或腰腹部遭较强外伤作用后，在腹壁自身解剖相对薄 弱区域如腹白线区、半环线、腹直肌及腰上三角等处形成的弱区域如腹
10、白线区、半环线、腹直肌及腰上三角等处形成的 疝，称为创伤后腹壁疝。既往通常局部并无疝病史，甚至疝疝，称为创伤后腹壁疝。既往通常局部并无疝病史，甚至疝 直接形成于创伤暴力作用区域，如在脐或腹股沟区。与创伤直接形成于创伤暴力作用区域，如在脐或腹股沟区。与创伤 性腹壁疝的重要区别在于，创伤后腹壁疝的形成与腹壁自身性腹壁疝的重要区别在于，创伤后腹壁疝的形成与腹壁自身 特殊解剖薄弱的特点或者腹壁自身某些病变造成的薄弱可能特殊解剖薄弱的特点或者腹壁自身某些病变造成的薄弱可能 存在相当的关系。存在相当的关系。鉴定实践中，还应注意鉴别创伤性腹壁疝与创伤后腹壁鉴定实践中，还应注意鉴别创伤性腹壁疝与创伤后腹壁 疝
11、。若判定为创伤后腹壁疝且难以修复的，可以参照上疝。若判定为创伤后腹壁疝且难以修复的，可以参照上 述条款鉴定致残程度等级，但应说明伤病因果关系。述条款鉴定致残程度等级，但应说明伤病因果关系。9关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明手术修复是腹壁疝的唯一有效治疗方法。部手术修复是腹壁疝的唯一有效治疗方法。部 分虽有手术指征，但因手术禁忌证难以手术分虽有手术指征，但因手术禁忌证难以手术 ，或者虽经手术修补但未取得治愈效果或者，或者虽经手术修补但未取得治愈效果或者 术后又有复发者，均可视为本标准术后又有复发者，均可视为本标准5.10.4.1所所 称的“腹壁疝，难以手术修补”的情形。称的“
12、腹壁疝，难以手术修补”的情形。腹壁疝的手术禁忌证包括：患有严重的心、肺或其腹壁疝的手术禁忌证包括：患有严重的心、肺或其 他全身疾病，难以耐受手术；过度肥胖，估计手术效他全身疾病，难以耐受手术；过度肥胖，估计手术效 果差，可为相对禁忌证等。果差，可为相对禁忌证等。10关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明膈肌损伤膈肌损伤膈肌破裂多难自愈，形成膈疝。一旦确诊，宜尽早实施手术修补治疗。膈肌破裂多难自愈，形成膈疝。一旦确诊，宜尽早实施手术修补治疗。临床表现临床表现 膈肌麻痹。部分膈肌破裂伤及膈神经，或修补术伤及膈神经，进而造成一侧或膈肌麻痹。部分膈肌破裂伤及膈神经，或修补术伤及膈神经，进
13、而造成一侧或 两侧膈肌上升，长期麻痹可致萎缩。单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运两侧膈肌上升，长期麻痹可致萎缩。单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运 动，但由于健侧代偿，肺活量仅减少约动，但由于健侧代偿，肺活量仅减少约30%。临床表现：运动时呼吸困难，呼。临床表现：运动时呼吸困难，呼 吸急促，卧位也可加重；左侧麻痹因胃底升高可有嗳气、腹胀、腹痛等症状；吸急促，卧位也可加重；左侧麻痹因胃底升高可有嗳气、腹胀、腹痛等症状； 双侧完全膈肌麻痹时，膈肌松弛，表现为严重的呼吸困难，腹部反常呼吸，可双侧完全膈肌麻痹时，膈肌松弛，表现为严重的呼吸困难，腹部反常呼吸，可 有发绀等呼吸困难表现。有发绀等呼吸困
14、难表现。 胸部胸部X线透视是检查膈肌功能最准确、简单的方法。线透视是检查膈肌功能最准确、简单的方法。 膈疝，属内疝，可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。常见疝入胸腔的腹腔内器膈疝，属内疝，可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。常见疝入胸腔的腹腔内器 官依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。当疝入器官发生嵌顿或绞窄，可出现相应官依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。当疝入器官发生嵌顿或绞窄，可出现相应 表现。膈疝症状和体征受疝的大小、疝入器官种类及是否梗阻、缺血等影响。表现。膈疝症状和体征受疝的大小、疝入器官种类及是否梗阻、缺血等影响。 胸部胸部X线可见胸腔内含气或液平的软组织块影，线可见胸腔内含气或液平的软组织块影，C
15、T见膈肌连续性中断，胸腔见膈肌连续性中断，胸腔 内出现腹腔器官或组织。内出现腹腔器官或组织。11关于腹壁与膈肌损伤关于腹壁与膈肌损伤应用说明应用说明鉴定要点鉴定要点5.10.4.4“膈肌损伤修补术后”与膈肌损伤修补术后”与5.9.4.10“膈肌修补术后遗膈肌修补术后遗 留功能障碍（如膈肌麻痹或者膈疝）”的适用原则：留功能障碍（如膈肌麻痹或者膈疝）”的适用原则： 确证为创伤性膈肌破裂行手术治疗，或者创伤性膈疝行手确证为创伤性膈肌破裂行手术治疗，或者创伤性膈疝行手 术修复的，应待术后病情稳定方可进行鉴定；术修复的，应待术后病情稳定方可进行鉴定； 注意排除与自身解剖性、病理性因素的关联性；注意排除与
16、自身解剖性、病理性因素的关联性； 少数伤者可于伤后数月、甚至数年发现存在膈疝，应注意少数伤者可于伤后数月、甚至数年发现存在膈疝，应注意 鉴别与外伤的关系；鉴别与外伤的关系； 确因外伤引起膈肌破裂或者膈疝形成，具有手术适应证，确因外伤引起膈肌破裂或者膈疝形成，具有手术适应证， 因存在手术禁忌证难以接受手术治疗的，或者虽经手术修因存在手术禁忌证难以接受手术治疗的，或者虽经手术修 补但未取得治愈效果或者术后仍遗留功能障碍者，可参照补但未取得治愈效果或者术后仍遗留功能障碍者，可参照 上述条款进行鉴定。上述条款进行鉴定。12关于胃与十二指肠损伤关于胃与十二指肠损伤标准条款标准条款分级分级 条款序号条款序号条款内容条款内容5.5.4.55.5.4.5全胃切除术后。全胃切除术后。5.8.4.45.8.4.4胃大部分切除术胃大部分切除术 后。后。5.9.4.55.9.
