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1、18080 例急性心梗冠脉搭桥麻醉体会例急性心梗冠脉搭桥麻醉体会首都医科大学安贞医院麻醉科 王慧敏 梁孝平 卿恩明急性心梗是猝死的主要原因，可产生强烈的应激反映和严重的内环境絮乱，经内科 保守治疗或 PTCA 失败，急性冠脉搭桥术是治疗急性心梗的有效手段。此类病人较冠心病非 心肌梗死病人心功能差，血管条件差，内环境絮乱，其麻醉和手术风险性大，术后恢复时 间较单纯冠脉手术长。现将我院 2003 年 7 月至 2004 年 7 月 80 例急性心梗冠脉搭桥手术的 麻醉处理介绍如下： 资料与方法 临床资料 男 50 例，女 30 例，年龄 4672 岁 平均 60 岁。本组均为急性心梗天数 小于 1
2、0 天 20 例（25）10-20 天 30 例（37.5） ，20-30 天 30 例（37.5） ，合并高血压、 糖尿病 20 例，高血压 30 例，糖尿病 30 例，合并陈旧脑梗塞 10 例，合并有陈旧心梗病史 5 例。有室壁瘤 10 例。术前维持应用倍他受体阻滞剂和硝酸酯类药物至术前，部分持续多 巴胺静点至术前。 左主干病变 8 例（10） ，单支病变 10 例（12.5） ，双支病变 12 例（15） ，三支 病变 56 例（70） 。术前心功能（NYNA）级 20 例，级 50 例，级 10 例。心电图改变 ST 段下降 60 例，有异常 Q 波 20 例，心率失常 15 例。血气
3、分析，血糖增高 30 例，乳酸增 高 30 例 K+增高 20 例。肌钙蛋白增高 40 例（50） ，心肌酶增高 30 例（37.5）左室射 血分数（LVEF）为 0.30.4 15 例（18.7） ，左室射血分数 0.40.5 48 例（60） ，左 室舒张末压 3.76.8cm，平均（4.80.96）cm。非体外循环冠脉旁路移植术 72 例，体外 循环冠脉旁路移植术 8 例（室间隔修补术 3 例，室壁瘤切除术 5 例） 。 麻醉前 30 分钟肌注吗啡 1015mg 和东莨菪碱 0.3mg。患者入手术室后，常规面罩吸 入纯氧，连续监测 ECG（I-V5）和脉搏氧血饱和（spo2） 。局麻下桡
4、动脉穿刺置管测动脉压 （ABP）,间断采集动脉血行血气分析，记录动脉血氧饱和度（SaO2） ，动脉血氧压（PaO2） 和血红蛋白（Hb） 。依次静脉注射咪唑安定 0.050.15mg/kg 或 r-羟丁酸钠 30- 60mg/kg，芬太尼 510ug/kg，维库溴安 0.10.2 mg/kg 声门喷射 2利多卡因 3-4ml 行 麻醉诱导，麻醉诱导成功后，经右颈内静脉置入中心静脉管和 Edwards774 HF75 型漂浮导 管及股动脉置入动脉管以备主动脉内球囊（IABP）应用，监测中心静脉压（CVP）,平均动 脉压（MPAP）,间断测量肺动脉楔压（PAWP）, 连接 VGS2V 型 Vigi
5、lance 心排量监测仪测量 连续心排血量（CO）,心排指（CI） 。氧代谢指标:测定混合静脉血氧饱和度（Svo2）和氧分 （Pvo2） ，同时测定血红蛋白（Hb）和动脉乳酸（ABL）,计算氧供（DO2） ，氧耗 （VO2）和氧摄取率（ERO2） 。监测鼻咽温度（T）和尿量。吸入 0.51,间断静脉注射芬 太尼芬太尼 1020 ug/kg，哌库溴安 0.10.2 mg/kg ，咪唑安定 0.50.8 mg/kg 维持麻 醉。术中间歇正压通气，吸入 100氧气，潮气量 810ml/kg 呼吸频率 1012 次min1 维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在 3545 mmHg。手术方法：手术平
6、均搭 23 根桥，乳内动脉搭桥 80，桡 A 桥 15，纯静脉桥 15，乳内 A 与前降支吻合，大 隐静脉或桡动脉顺灌吻合后降支和回旋支或对角支。在离断乳内动脉之前，静脉注射肝素 1mgkg1，使激活凝血时间（ACT）大于 300s。术中每隔 30min 测定一次 ACT, 决定是否追加肝素。血管吻合结束后鱼精蛋白中和肝素使 ACT 恢复至术前水平。记录 诱导前，诱导后，开胸前，开胸后，桥搭前，桥搭后，关胸后，术毕各时点的血液动力学 和氧代谢指标。 结果 80 例 OPCAGB 术中血液动力学及氧代谢变化见表 12，10 例记录有意义的 ST 段，经2加大硝酸甘油剂量 1ug2ug 和快速完全
7、再血管化，ST 段基本恢复。10 例吻合血管出现室 性早搏和二联律给予利多卡因 1 mgkg1 恢服窦律。20 例开胸后需要辅以多巴胺和肾上 腺素，20 例在处理右冠状动脉，旋支或对角支需要辅以肾上腺素。5 例诱导后即行 IABP. 2 例游离心包心脏破裂转为体外循环，顺利停机，平均手术时间（18030）分钟，3 例病 人因手术搬动心脏处理右冠状动脉室颤经 20WS 除颤，给予肾上腺 0.21mg恢复正常心 率，3 例因室间隔穿孔，5 例因室壁瘤采用体外循环冠脉搭桥，诱导后即行 IABP 至术终， 13 天后血流动力学稳定均停止 IABP。 ，4 例术后发生室颤，经除颤、纠正内环境 2 例抢
8、救成功，2 例死亡。3 例术后因肾衰死亡，术后 ICU 停留时间 35 天，平均住院 1016 天， 其余病人均康复出院。 表 1 患者开胸前、后的血液动力学变化指标诱导前诱导后开胸前开胸后搭桥前搭桥后关胸后术毕HR（次/分）80.51 1.373.71 0.671.11 0.770.91 1.570.79 .872.69 .873.31 0.775.61 0.7SP（mmHg）158.9 20.3124.7 12124.8 10.7124.5 12.2120.5 10.4121.1 9.9121.8 9.3123.7 10.1DP（mmHg）81.18 .469.59 .968.19 .68
9、6.79 .163.3864.18 .365.3964.79 .2 CVP（mmHg）70.371.571.281.691.991.281.1 MPAP（mmHg）204.5183.5202.6202.5244.2205.8204.2PAWP（mmHg）14.1+1. 613.7+2. 114+1.713+3.214+2.313.8+2. 512.6+1. 7 CI（Lmin- 1m-2）1.870 .720.52.20. 52.160 .632.50. 782.70. 982.7.0 .65 SVRI（dynescm52 ）30602 2030602 2030402 9028924 1026
10、402 3522966 2023924 85 PVRI（dynescm52 ）486683718831425 .9 表 2 患者开胸前、后氧代谢的变化指标开胸前搭桥前搭桥后关胸后SvO2（）844855786814 DO2I（ml.min -1m-2）37056362453408038070 VO2I（ml.min -1m-2）7310751370157819 ERO2（）156144176185 HB（g.L-1）12514118121121011512 Lac（mmol.L- 1）2.10.61.90.41.80.31.60.3讨论 急性心梗是手术麻醉禁忌，本组病人起病急，疼痛剧烈，冠状血
11、管病变严重，心肌3严重供血不足，易出现严重心率失常和心衰。当内科保守治疗和 PTCA 失败，如不采取紧急 措施，进一步抑制左心室泵功能影响病人生命，失去挽救生命时机。 急性心梗多发于左主干，右主干，还有 3 支以上 99100血管阻塞，左心室供血主 要来源于前降支，易造成前壁心梗，左心功能受限，右主干供应窦房结血，造成心率失常。 对于急性心肌梗死的术前内环境纠正尤为重要，病人多伴有高血压、糖尿病以及慢性阻塞 性肺疾病对低钾、高钾、低镁血症，心率失常尽早及时纠正。术前充分给予病人创造安静 环境，充分镇静、镇痛，加大吗啡、杜冷丁用量，及早使用硝酸甘油和合贝爽，使病人即 使心功能差也能耐受手术。 ，
12、本组诱导前后血压，心率下降明显但未低于正常值，搭桥前后一直维持平稳水平。 CI 术毕较术前明显上升，动脉血乳酸浓度明显下降，DO2I 手术开始高于临界值，搭桥 后进入临界值范围。此类病人心功能、代偿功能较差，对麻醉耐受力也差使用对环境 影响小的药物安定和 r羟丁酸能减慢心率减少血压下降程度，缓慢推注芬太尼调节 合适的麻醉深度，减少插管刺激，采用喉部声门喷射 2利多卡因 34ml 或艾斯洛尔 1020mg 静脉注射，麻醉深度缓慢加深，对诱导后血压低者少量静注多巴胺 12mg 提升血压。对心功能差血压不稳直接给予肾上腺 210ug/kg/min 或直接安置主动脉球 囊反博安置（IABP）,死亡率的
13、相关文献报道已明显减少1 。对左主干病变入室即行 硝酸甘油 0.52ug/kg/min 和合贝爽 0.53ug/kg/min 心率控制 5080 次/分，血压 110/70mmHg，术中控制入量，补充 K+、Mg2改善内环境。 氧供，氧耗和 ERO2 可反应组织氧供平衡状态，SvO2,ABL 是反应组织灌注及氧合状 态最敏感的指标。麻醉和手术引发的组织氧和不完全是危重患者术后出现脏器功能不全的 主要原因。术中维持血液动力学稳定和增加氧供，氧耗是手术成功和降低早期死亡率的关 键。 体外循环准备是急性心梗 OPCAB 手术不可缺少的一部分。包括体外循环管道和插管 置于手术台，进行主动脉缝合，甚至完
14、成主动脉插管，以便手术中随时改行体外循环下手 术。 本组未常规使用 Swan-Ganz，因病人应激性强易出现室颤，本组曾 1 例出现室颤经除 颤纠正未影响手术。但病人条件容许放置漂浮导管可通过 co，pcwp 指导治疗，观察手术效 果，术后监测病人。 对预计有术后低心排和心功能恢复困难的病人，麻醉诱导后应股 A 置管能及时安置 IABP。目前 IABP 多作为抢救和补救措施，在药物难以稳定的循环状态下考虑使用，应用 IABP 是冠心病手术中降低高危病人死亡率的方法之一。对存在高危因素的病人力争在出现 顽固性低心排前应用 IABP，提供辅助功能，降低死亡率。IABP 增加了手术安全性及可行性，
15、降低手术操作难度，可最大限度避免低心排或可能避免采用体外循环对重要脏器及全身的 不良反应2 。积极应用 IABP 的同时并不增加相关并发症的发生率。IABP 的应用不仅是 高危病人的急救手段，而且应视为一种积极有效的循环辅助治疗方法，早期使用 IABP，错 过时机易发展难以逆转的左心衰4 。本组病人 10 例使用 IABP 效果良好，顺利渡过高危 期，无严重并发症。IABP 增加心脏舒张期冠脉血流，减少心脏耗氧是抢救 CAD 围术期 LOS 的重要措施，可提高冠心病手术和重症心脏手术的成功率，降低死亡率3 。麻醉医师密 切观测病人及时发现潜在的缺血变化，及时调整心脏位置和暴露幅度，就是通知主刀
16、医生， 保证 OPCAB 手术顺利完成。 本组病人术后早期心输出呈现较术前有所增加，EF 有一定恢复，死亡率有可接受的 范围，除与手术关系密切外，与充分的术前准备及术中、术后密切监护和积极治疗，对保 护手术安全，减少或及时控制术后并发症，降低术后死亡率，具有重要作用。 参考文献41万峰 陈 江龙 中华胸血管外科杂志 2003、19（1）1618 2沈冬炎 万峰 在心脏手术中围术期积极应用 IABP 中华胸血管外科杂志 2003、5 302 3胡盛寿 张怀军 吴清玉等 冠心病合并左心功能不全患者冠状动脉旁路移植术效果 中华心血管杂志 1999，27：2628 4ViassovGP, Deynekaca， irav
