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1、换发药品经营许可证申请材料范范本本厦门市食品药品监督管理局厦门市药品零售企业换证申请材料清单厦门市药品零售企业换证申请材料清单受理日期： 年 月 日受理编号： 序号材料名称页数备注1换发药品经营许可证申请书2换发药品经营许可证申请审查表3企业实行药品经营质量管理规范情况的自查报告4药品经营许可证副本、 营业执照、 药品经营质量管理规范认证证书（连锁门店除外）复印件5药店从业人员情况表及企业法定代表人、负责人履历表及学历证书、职称或执业资格证书复印件；质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证明复印件；其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证
2、明复印件6营业场所、仓库平面布置图7药品经营质量管理文件目录8设施设备目录9基本知识考试通知单10承诺书11申请材料真实性保证声明12合计： 份 页 提交日期： 年 月 日申请经办人签名 机关办理人签名 注：提交材料为复印件的在备注栏说明。 换发药品经营许可证申请书厦门市食品药品监督管理局：厦门市*药店，*年*月*日经贵局批准，取得药品经营许可证（证号为：闽*B0200*），此证将于*年*月*日到期，为能继续经营药品，今特向贵局申请换发药品经营许可证。可否，请审批。厦门市*有限公司（药店）法定代表人（负责人）签章*年*月*日换发药品经营许可证申请审查表（从我局网站下载区下载，注意单体药店与连锁
3、门店所用表格有区别）企业实行药品经营质量管理规范 情况的自查报告厦门市食品药品监督管理局：近五年来，厦门市*药店，严格执行中华人民共和国药品管理法*，现将有关情况报告如下：*（根据换证通知中的要求及 GSP 条款逐条进行自查，应如实反映近五年来的药店管理及药品经营质量管理情况）药品经营许可证正、副本原件、 药品经营许可证副本、 药品经营质量 管理规范认证证书 （连锁门店除外） 、 营 业执照副本复印件药店从业人员情况表及 企业法定代表人、负责人履历表及学历、 职称或执业资格证书复印件； 质量负责人、处方审核人员履历表及学历、 职称或执业资格证明、到职证明复印件； 其他从业人员的学历、执业资格或
4、职称证 明复印件、岗位合格证书复印件、到职证 明复印件；（所需履历表、人员情况表请从我局网站下载区下载；新聘任质量负责人，应有一年（含）以上药品经营质量管理工作经验证明；到职证明包括：现有员工的经劳动部门鉴证的劳动合同复印件，新聘请人员的原单位离职的证明（如：干部辞职证明书、退休证、解除劳动合同证明、待业证等）营业场所、仓库平面布置图（现场验收时检查营业场所合法使用证明）药品经营质量管理文件目录（应对制度执行情况进行检查，并结合 283 号文等到规定进行修改）设施设备目录（所需表格请从我局网站下载区下载）基本知识考试通知单（复印件）（应参加考试的人员为：企业负责人、药师（含）以上职称的人员，报名咨询电话 2699600）承诺书厦门市食品药品监督管理局：本企业及本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他从业人员，均无违反中华人民共和国药品管理法第七十六、第八十三条规定的情形。特此承诺。厦门市*有限公司（药店）法定代表人（负责人）：签章*年*月*日申请材料真实性保证声明厦门市食品药品监督管理局：本企业（本人）提供的厦门市*药店换证申请材料真实有效，有据可查，若与事实不符，本企业（本人）愿承担相应的法律责任。厦门市*有限公司（药店）法定代表人（负责人）：签章*年*月*日
