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1、糖尿病的用药及护理主讲人：蓝燕概要 一 DM 的基础知识 二 常见的要药及护理 一：糖尿病的基础知识 （一）DM 的定义(diabetes mellitus)它是一种常见的内分泌-代谢疾病,是由多种原因引起胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障 碍，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 。1、糖、脂肪、蛋白质、水盐代谢紊乱 2、慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管长期损伤、功能缺陷和 衰竭 发展趋势： 为什么 DM 患病人数如此增加？与遗传因素，环境因素（生活水平提高、社会人口的老化、 社会方式的改变以及诊断方法进步）有关 流行特点：高年龄、高 BMI、有 DM 家族史
2、、体力活动的减少及高血压有关系 （二）病因及分型 病因：遗传因素+环境因素+自身免疫 1.胰岛素依赖型（型）： 是 b 细胞破坏,引起胰岛素绝对不足 2.非胰岛素依赖型糖尿病（型）： 胰岛素抵抗和胰岛素分泌绝对或相对不足 3.妊娠期糖尿病 4.其他特殊类型糖尿病 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。表现 为它与胰岛素受体结合能力下降，外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍 。 它是 2 型糖尿病的根本原 区别性质 型 DM型 DM年龄多见于青壮年40 岁以上中老年人病情急，重慢，轻症状典型（三多一少）隐匿急性并发症有（酮症）罕见胰岛素功能测定明显下
3、降正常，偏高胰岛素自身抗体测定（GAD65）阳性（提示应及早应用胰岛素治疗）阴性治疗胰岛素终身治疗综合治疗（饮食，运动，口服降糖药等）（三）临床表现 “三多一少”：多饮多尿：30004000ml，血糖渗透性利 尿引起多食：为了补偿损失的糖分消瘦 （体重下降）：因 GS 不能利用，蛋白质和脂肪消耗 外阴瘙痒及皮肤瘙痒 （四）诊断标准 1、具有典型症状，空腹血糖 7.0 mmol/l 或餐后血糖11.1 mmol/l 2、没有典型症状，仅空腹血糖 7.0 mmol/l 或餐后血糖 11.1 mmol/l 应再重复一次，仍 达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖 7.0 mmo
4、l/l 或餐后血糖 11.1 mmol/l 且糖耐量实验 2 小 时血糖 11.1mmol/l 者可以确诊为糖尿病。 （五）相关检查 1、血糖 2、尿糖 3、OGTT4、糖化蛋白测定 5、胰岛素释放实验6、其他 （六）并发症 急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等 慢性并发症：冠心病、中风、下肢血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病、糖尿病心肌 病 、神经病变、眼部病变、皮肤和其他病变 二：常见用药及护理 治疗原则 型 DM：用 INS 治疗型 DM：应全面防治心血管多重危险因素强调早期治疗全方位治疗：降糖、降压、调脂、抗凝、增敏综合治疗：教育、饮食、运动、药物、监测个体化
5、原则常见的用药：胰岛素和口服降糖药 （一）胰岛素治疗及护理 胰岛素是有两条多肽链组成的酸性蛋白质，A 链含 21 个氨基酸残基，B 链含 30 个氨基酸 残基，两链通过两个二硫键共加相连。人体自身的胰岛素是由胰腺中的胰岛 B 细胞( 细 胞)分泌的 其生理作用： 促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化 ，抑制糖原分解和异生 ； 促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解 ，抑制酮体产生，纠正酮血症 ； 促进蛋白质的合成 ，促进机体生长作用。 依据起效快慢、作用时间长短将制剂分为四类： 1、普通胰岛素（短效）2、低精蛋白胰岛素 (中效) 3、精蛋白锌胰岛素（长效） 4、人胰岛素 (优泌林)分类短效胰岛
6、素(普通胰 岛素)中效胰岛素 (低精蛋白胰 岛素)长效胰岛素 (精蛋白锌胰岛 素)优泌林(人胰岛 素)特点无色透明液体乳白色浑浊 液体乳白色浑浊液体 DNA 遗传基因 重组制造 作用时 间持续时间 58 小时约 1214 小 时约 2436 小时无特殊用法用 量饭前 30 分钟皮下 注射由小剂量开 始，早饭前 半小时皮下 注射饭前半小时皮下 注射皮下注射，部位 轮换交替 适应症 各类糖尿病，糖尿 病酸中毒症和糖尿 病性昏迷等疾病中、轻度糖 尿病 轻型和中型糖尿 病 口服药及饮食控 制无效 副作用 低血糖反应和酮症 酸中毒低血糖反应 低血糖反应低血糖及过敏反 应其他静脉滴注只有在糖 尿病性昏迷等
7、重症 时才使用;低血糖、 肝硬化、溶血性黄 疸、胰腺炎、肾炎 等患者忌用 不能用于静 脉注射 及急 救作用缓慢，不能 作酮症酸中毒的 急救，不能用于 静脉注射 每次注射剂量不 得超过 50u;肝肾 功能受损,口服 降血糖药，水扬 酸制剂，磺胺类 药物，需要减少 胰岛素的剂量。 临床常用的人胰岛素制剂 短效人胰岛素：诺和灵 R,常规优泌林 中效人胰岛素：诺和灵 N 预混制剂：诺和灵 30R、50R，优泌林：30/70临床上常见的胰岛素类似物 胰岛素类似物泛指既可模拟正常胰岛素的分泌，同时在结构上与胰岛素相似的物质，也被 称为速效胰岛素或餐时胰岛素。速效：优泌乐赖脯胰岛素诺和锐门冬胰岛素 长效：甘
8、精胰岛素 预混胰岛素：优泌乐 25 诺和锐 30 （二）口服降糖药 常用药物磺脲类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 1、磺脲类 常见的有: 甲苯磺丁脲(一代) 、优降糖 (二代)、达美康（三代） 、美吡达、糖适平等, 是 2 型糖尿病的一线用药 药理作用： 通过刺激胰岛 -细胞释放胰岛素而产生降血糖作用 特点: 甲苯磺丁脲在体内发挥作用的时间短 ,只对具有部分胰岛功能的患者有效,还可以用 作胰岛细胞肿瘤的诊断 优降糖 作用虽然强 易发生低血糖 ,长期大量服用可引起酸血症。糖尿病昏迷、及急性糖 尿病并发感染患者禁用，肝病患者禁用。不可同含酒精的饮料同服，以免引起腹痛，酸血 症等反应; 达
9、美康能够降低餐后血糖高峰。还具有抑制血栓形成，减缓血栓对血管的阻塞、加速血栓 的溶解，适用于糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病患者;糖适平 95 通过肝脏经胆道从粪便排出 ,仅 5从尿排出 ,故对胃肠道反应及肝功能损害 比较明显 应用：胰岛素功能尚存的型糖尿病且单用饮食控制无效者 不良反应：皮肤过敏，胃肠不适，神经系统反应，肝肾功能损害 ，较严重的是持久性的低 血糖症。 禁忌症：严重肾功能不全及肝功能碍者，应慎用、禁用 2、双胍类 常见的有：二甲双胍(降糖片) 、苯乙双胍(降糖灵) 药理作用：不刺激胰岛素分泌，主要通过抑制葡萄糖在肠内的吸收，促进组织对葡萄糖的 摄取，增加葡萄糖的利用，对糖尿病人有降
10、血糖的作用，对正常人则无降血糖作用。 特点：二甲双胍主要用于肥胖的型轻型的糖尿病人，服用磺脲类药物无效或疗效差的病 人 ，进食时或餐后服用 ；苯乙双胍用于成人型型糖尿病和部分型糖尿病。也可同胰岛素合用治疗严重的糖尿病， 一般饭前服用 ； 应用：轻型糖尿病患者，尤其是肥胖及单用饮食控制无效者 不良反应：常见有食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻，大剂量服 用可引起乳酸性酸血症 。因严格控制其应用。 禁忌症：急性心肌梗死、严重的动脉硬化、心力衰竭、脑血管意外、肝肾功能不全、糖尿 病昏迷、急性糖尿病并发感染者禁用。型糖尿病患者不可单独使用二甲双胍3、 -葡萄糖苷酶抑制剂 常见的有：拜糖平 药理作用：在小肠
11、上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产 生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。 特点：一般单用，或与其它口服降血糖药，或胰岛素合用。配合餐饮，可治疗型或型 糖尿病 。本品只有在服药后立即吃饭，或与饭同时吃才有效 不良反应 因糖类在小肠内分解及吸收缓慢，停留时间延长，经肠道细菌的酵解而产气增多，因此可引起腹胀、腹痛及腹泻等，也可引起低血糖。 4、胰岛素增敏剂 常见的有：罗格列酮、吡格列酮等 药理作用：改善胰岛 B 细胞功能，增加胰岛素受体对 胰岛素的敏感度 应用：治疗胰岛素抵抗和型糖尿病 不良反应：嗜睡、肌肉和骨骼痛、消化道症状等。 （三）用药的护理 1、胰岛素治疗的护理 1
12、）准确执行医嘱：制剂种类正确、剂量准确、按时注射 2）注射时间、部位和方法： 使用前应仔细看清剂量，避免给错剂量而发生事故。 使用时，应于注射前 30 min 从冰箱取出待用，或用手握至与体温接近后再用。静脉注射 可直接推注，但速度宜缓慢。 应从小剂量开始，要注意病人对本品的敏感程度及有无局部或全身过敏反应，并根据空 腹及餐后血糖，尿酮体情况逐步调整剂量 注射部位宜选择上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用 注射胰岛素后要定时巡视病房，询问患者有何反应，并督促患者注射 30 min 内一定要进 食，避免发生低血糖症状。并在患者出院前教会患者和家属注射胰岛素的方法、更换药液 的
13、方法及注意事项 定期监测尿糖、血糖的变化 3）不良反应的观察及处理 低血糖反应：饥饿、心慌、大汗、乏力、面色苍白甚至昏迷 处理：使患者平卧，注意保暖；神志清醒者可饮用糖水或进食含糖高的食物，如饼干等； 對不能口服者，可靜脈注射 50葡萄糖 4050 毫升；對昏迷不醒者，可用指掐或針刺人 中、百會、湧泉等穴位，並送医院处理。 所以，外出时应随身携带甜食和病情卡片以应急需 2、口服降糖药的护理 指导患者及家属正确的服药时间、方法、副作用及注意事项 磺脲类药物一般餐前 30min 服用；-糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用； 二甲双胍是肠溶剂，服用时应整片吞服，不得嚼碎或掰开服用 ，应在进食时或饭后服用 ； 胰岛素增敏剂 服用与进餐无关 。 注意观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效 指导病人按时进餐，切勿提前或推后。按时按剂量服用口服降糖药，生活规律化，定时 定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果 合并用药：不要或者少与阿司匹林、心得安、糖皮质激素 、抗结核药、利尿药等合用 用药期间禁忌酗酒，引起严重的低血糖，甚至死亡；少量多次饮酒却能促使药酶分泌， 使降糖药加速代谢，降低疗效。 有效期：2009 年 7 月2010 年 1 月
