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1、三属抚恤补助对象信息采集表示范三属抚恤补助对象信息采集表示范(表一)三属所在地：三属所在地： 月湖区月湖区 县/市/区 江边江边 乡镇/街道 烈士姓名烈士姓名于可军于可军性性 别别男男 女牺牲日期牺牲日期1980-4-10烈士证编号烈士证编号赣烈字第赣烈字第 415142 号号批烈日期批烈日期1983-6-10批烈文号批烈文号待查待查牺牲类型牺牲类型烈士烈士 因公牺牲病故属于时期属于时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后建国后 烈士属别烈士属别军人军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他 立功情况立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立
2、功持证人姓名持证人姓名于简红于简红与烈士关系与烈士关系父母 配偶 子女子女 兄弟姐妹烈烈 士士 信信 息息一次性抚恤金一次性抚恤金 0 元特别抚恤金特别抚恤金 0 元备注备注三属基本信息三属基本信息姓姓 名名于简红于简红身份证号身份证号360602790415202户口类别户口类别城镇 农村农村与烈士关系与烈士关系父母 配偶子女子女 兄弟姐妹申请原因申请原因1.无生活费来源； 2.未满 18 周岁； 3.收入水平低于当地居民平均生活水平； 4.已满 18 周岁但因上学无生活费来源； 5.5.已满已满 1818 周岁但因残疾无生活费来源周岁但因残疾无生活费来源； 6.1985 年实行定期抚恤制度
3、时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子 女出生日期出生日期1979-4-15性性 别别男 女女民民 族族汉汉免 冠 照 片人员类别人员类别孤老 孤儿 其他其他婚姻状况婚姻状况未婚 已婚已婚 离异 丧偶 政治面貌政治面貌共产党员加入时间加入时间1995-1-1身体状况身体状况健康 残疾残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力生活能力自理自理 护理 劳动能力劳动能力具备具备 丧失就业情况就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业失业 其他 工作单位工作单位无无参加工作时间参加工作时间无无离退休时间离退休时间无无个人年收入个人年收入_0 0_元/年住房面积住房面积 80 平方米 生活状况生活状况一般 富裕
4、较好 困难困难 特困家庭其他成员家庭其他成员每个成员的出生年份: 7878 9898 联系方法联系方法0799-66634560799-6663456 转转个个 人人 及及 家家 庭庭 情情 况况居住地址居住地址鹰潭市月湖区胜利路鹰潭市月湖区胜利路 7878 号号 609609 房房户口地址户口地址月湖区胜利路月湖区胜利路 7878 号号 609609 房房优抚证号优抚证号赣抚鹰字赣抚鹰字 010032号号审审 核核 人人王就王就审核日期审核日期1984-1-1审审 批批 人人刘江刘江审批日期审批日期1984-2-1享受起始日期享受起始日期1984-1-1抚抚 恤恤 金金 6000 元/年护护
5、 理理 费费 0 元/年生活补助金生活补助金 0 元/年医疗补助金医疗补助金 0 元/年其他增补总金额其他增补总金额 240 元/年其他增补标准其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年； 五年以上 元/年；孤老 元/年； 自然增长机制自然增长机制 120 元元/年年 .参加社会保障参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 60 元/年 农村合作医疗 元/年 城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助享受社会救助城市最低生活保障城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保
6、供养 大病医疗救助供养方式供养方式分散供养分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福 利院 敬老院 老年性收养机构 其他抚抚 恤恤 优优 待待 情情 况况供养机构名称供养机构名称 无无医疗保障方式医疗保障方式实报实销 医疗保险 医疗补助医疗补助 医疗减免开户银行开户银行农业信用社农业信用社银行帐号银行帐号128040121000144559其其 他他备备 注注这是一个抚恤三属的填写范例这是一个抚恤三属的填写范例残疾军人抚恤补助对象信息采集表示范残疾军人抚恤补助对象信息采集表示范(表二)对象所在地：对象所在地： 月湖区月湖区 县/市/区 江边江边 乡镇/街道
7、姓姓 名名程东升程东升身份证号身份证号360622660505151户口类别户口类别城镇城镇 农村出生日期出生日期1966-5-51966-5-5性性 别别男男 女 民民 族族汉汉入伍日期入伍日期退伍日期退伍日期退伍证号退伍证号无无所在部队所在部队无无人员类型人员类型孤老 孤儿 其他其他 婚姻状况婚姻状况未婚 已婚已婚 离异 丧偶 政治面貌政治面貌群众群众加入时间加入时间免 冠 照 片立功情况立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功二等功 三等功 多次立功身体状况身体状况健康 残疾残疾 精神病 患病 重病 其他生活能力生活能力自理 护理护理劳动能力劳动能力具备 丧失
8、丧失就业情况就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他其他 工作单位工作单位无无参加工作时间参加工作时间离退休时间离退休时间个人年收入个人年收入_0_0_元/年住房面积住房面积_30_平方米生活状况生活状况一般 富裕 较好 困难困难 特困家庭其他成员家庭其他成员每个成员的出生年份: 68 94 联系方法联系方法13870097708个个 人人 及及 家家 庭庭 情情 况况居住地址居住地址月湖区胜利路月湖区胜利路 7878 号号 699699 房房户口地址户口地址月湖区胜利路月湖区胜利路 7878 号号 699699 房房评残日期评残日期1984-1-11残疾证号残疾证号赣军赣军 0058
9、05005805 号号伤残等级伤残等级_二二_ 级伤残性质伤残性质因战 因公因公 因病伤残时期伤残时期土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后建国后 伤残属别伤残属别军人 国家机关工作人员 人民警察人民警察 民兵民工 其他残情种类残情种类1头部外伤 2眼伤 3耳伤耳伤 4颈椎伤 5胸椎伤6腰骶椎伤 7上肢截肢 8上肢伤 9下肢截肢下肢截肢 10下肢伤11脊髓损伤 12肋骨伤 13精神残疾 14癫痫 15神经系统 16、呼吸系统 17消化系统 18心血管系统 19泌尿系统 20生殖系统 21血液系统 22内分泌系统 23尘肺 24军队有关特殊病 25其他伤伤 残残 情情 况况残情描述残情描述19
10、83 年 12 月 2 日交通路与扒窃犯搏斗头部受撞击致耳伤、左脚被多刀伤被截肢，评伤残二级。优抚证号优抚证号赣荣字第 90016号审审 核核 人人王就王就审核日期审核日期1984-2-1审审 批批 人人刘江刘江审批日期审批日期1984-2-10享受起始日期享受起始日期1984-1-1抚抚 恤恤 金金1620 元/年护护 理理 费费650 元/年生活补助金生活补助金0 元/年医疗补助金医疗补助金0 元/年其他增补总金额其他增补总金额180 元/年其他增补标准其他增补标准中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年； 二等功 120 元/年，三等功 元/年；粮肉补助 60 元
11、/年；建国前 元/年； 五年以上 元/年；孤老 元/年； .参加社会保障参加社会保障基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/年 农村合作医疗 元/年 城镇居民医疗保险 120 元/年 职工医疗保险 元/年享受社会救助享受社会救助城市最低生活保障城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助供养方式供养方式分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福福 利院利院 敬老院 老年性收养机构 其他抚抚 恤恤 优优 待待 情情 况况供养机构名称供养机构名称江边福利院江边福利院医疗保障方式医疗保障方式实报实销实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免开户银行开
12、户银行农村信用社农村信用社银行帐号银行帐号128040121000144579其其 他他备备 注注这是一个伤残人民警察的填写范例这是一个伤残人民警察的填写范例定期定量补助对象信息采集表示范定期定量补助对象信息采集表示范(表三表三)对象所在地：对象所在地： 月湖区月湖区 县/市/区 江边江边 乡镇/街道姓姓 名名左利权身份证号身份证号360622301208171户口类别户口类别城镇 农村农村出生日期出生日期1930-12-81930-12-8性性 别别男男 女民民 族族汉汉入伍日期入伍日期1950-10-11950-10-1退伍日期退伍日期1953-11-1退伍证号退伍证号（73）赣换复字）赣
13、换复字 02765 号号所在部队所在部队347 部队部队人员类型人员类型孤老孤老 孤儿 其他婚姻状况婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶丧偶政治面貌政治面貌共产党员共产党员加入时间加入时间1969-5-11969-5-1免 冠 照 片对象类别对象类别两红：在乡退伍红军老战士 两红：红军失散人员 在乡复员：抗日战争时期入伍 在乡复员：解放战争时期入伍和参加了抗美援朝战争 在乡复员：建国后入伍未参加抗美援朝战争在乡复员：建国后入伍未参加抗美援朝战争 带病回乡退伍军人立功情况立功情况中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功身体状况身体状况健康 残疾 精神病 患病患病
14、重病 其他生活能力生活能力自理自理 护理劳动能力劳动能力具备 丧失丧失就业情况就业情况在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他工作单位工作单位无参加工作时间参加工作时间离退休时间离退休时间个人年收入个人年收入_0_0_元/年住房面积住房面积_60_平方米生活状况生活状况一般 富裕 较好 困难困难 特困家庭其他成员家庭其他成员每个成员的出生年份: 联系方法联系方法0701-66546670701-6654667 转转个个 人人 及及 家家 庭庭 情情 况况居住地址居住地址月湖区胜利路月湖区胜利路 7878 号号 7979 房房户口地址户口地址月湖区胜利路月湖区胜利路 7878 号号 7979 房房优抚证号优抚证号赣补鹰字赣补鹰字 1527 号号审审 核核 人人王就王就审核日期审核日期1989-1-1审审 批批 人人刘江刘江审批日期审批日期1989-1-1享受起始日期享受起始日期1989-1-1定定 补补 金金2760 元/年护护 理理 费费0 元/年生活补助金生
