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1、凶险型脑型疟疾凶险型脑型疟疾 1 例成功抢救体会例成功抢救体会刘春玲 李小琴 康贤 王欢关键词关键词恶性疟疾；脑型；血液滤过恶性疟疾是由恶性疟原虫感染，经按蚊叮咬传播的寄生虫病。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，又称真性昏迷性疟疾，来势凶猛，进展快，变化多，病程短，如不及时抢救其病死率很高，其病死率为 10%20%1。该病在我国现已罕见，但随着国际间交往的日趋频繁，易出现输入性感染。本文对我院临床救治的 1 例输入性凶险型脑型疟疾病例进行报告。1 临床资料1.1一般资料患者，男性，47岁，2010年7月去非洲安哥拉打工，于2011年2月1日回国，2月10日无明显诱因出现发热、出汗、乏力、呃逆、
2、恶心、呕吐。体温最高40，发热无明显规律，于当地村卫生院给予抗炎退热等治疗，患者病情无明显好转，13日患者出现尿黄、眼黄，尿色如浓茶水色，尿量无明显减少。2月15日河北省国际旅行卫生保健中心查：血液分析 WBC 3.23109/L，N 63.7% RBC 2.981012/L，HGB 102g/L，PLT 12109/L，肝功能ALT 500U/L，AST 273U/L，肾功能：BUN 55mmol/L，CRE 720umol/L，UA 412umol/L，血涂片疟原虫阳性，我院门诊以“疟疾”收入院。患者随即出现意识障碍，反应迟钝，上肢抽搐，考虑存在脑型疟，病情危重，可能会出现神志状态进一步加
3、重、脑水肿、呼吸循环衰竭等，有生命危险急入ICU。给予重症监护，积极对症支持治疗。查体：贫血貌，巩膜中度黄染，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，Oppenheim征阳性。血常规：WBC 7.81109/L，N 83.8%，RBC 2.21012/L，HGB 76g/L，PLT 19109/L，血离子：K+ 4.7mmol/L、Na+ 139.1mmol/L、Cl- 100mmol/L、CO2CP 9.45mmol/L、Ca2+ 2.08mmol/L，血糖5.3mmol/L，肝功能： ALT 120U/L，AST 152U/L，ALB 33g/L，
4、TBIL 554umol/L， DBIL 321umol/L，肾功能： BUN 20mmol/L、CRE 171.92umol/L，UA 111umol/L，凝血四项：PT 11.50秒，PTA 118.20%，血气分析：PH 7.24、二氧化碳分压 24.5毫米汞柱、氧分压 120毫米汞柱、剩余碱 -17、碳酸氢根离子 10.5mmol/L、总二氧化碳 11mmol/L、氧饱和度 98%，尿液分析：尿胆原+1，尿胆红素+2，隐血+-，血涂片可见疟原虫。CT检查示：1、脑萎缩；2、双侧少量胸腔积液；3、肝大、脾大。腰穿压力为100mmH2O，脑脊液蛋白73.90mg/fl。骨穿血片检查示可见幼
5、稚细胞、找到疟原虫，血涂片疟原虫阳性。根据患者病史、症状、体征及入院前后各项辅助检查结果，诊断为恶性疟疾，脑型疟疾。1.2治疗及预后 入院后予补液扩容，甘露醇脱水，甲泼尼龙抑制炎性反应，低分子右旋糖苷活血化瘀，常规应用抗生素预防感染、补充营养、防止水电解质紊乱、镇静、输血及保护脏器功能等对症支持治疗。抗疟药蒿甲醚80 mg肌注qd，首剂加倍。入院4小时患者昏迷，给予醒脑静促进清醒。17日无尿，查ALT 79U/L、AST 129U/L、ALB 28g/L，TBIL 594umol/L、DBIL 420umol/L、GGT 21.56U/L， BUN 37mmol/L、CRE 309.84umo
6、l/L、UA 343umol/L，血离子K+ 4.3mmol/L、Na+ 144.9mmol/L、Cl- 100mmol/L、CO2CP 14.66mmol/L、Ca2+ 1.96mmol/L，血气分析：PH 7.33、二氧化碳分压 25 mmHg、氧分压 151 mmHg、剩余碱-13、碳酸氢根离子13.3mmol/L、总二氧化碳 14mmol/L、氧饱和度 99%，心肌酶：CK 45.3U/L、CKMB 15.2U/L、HBDH 378.5U/L、LDH 1200U/L，凝血四项：PT 16.4S、APTT 55.3S、Fib 0.38g/L、TT 53.2S、PTA 70.4%，心率13
7、6次/分，血压67/41 mmHg，应用多巴胺针升压改善肾循环，给予抗生素升级，琥珀酰明胶、人血白蛋白针、血浆和红细胞悬液静点补充胶体渗透压，促肝细胞生长素、复合辅酶、磷酸肌酸等保护重要脏器功能，同时行床旁血液滤过治疗。床旁血液滤过治疗每日一次，每次15小时左右。连续治疗6次患者神志转清，尿量正常，复查血常规：WBC 6.41109/L、N 74.7%、RBC 2.671012/L、HGB 86g/L、PLT 108109/L，血气分析：PH 7.47、二氧化碳分压 34.3毫米汞柱、氧分压89毫米汞柱、剩余碱 1、碳酸氢根离子 24.8mmol/L、总二氧化碳 26mmol/L、氧饱和度 9
8、7%，肾功能：GLU 6.0mmol/L、BUN 34mmol/L、Cr 252.78umol/L、UA 408umol/L，血离子：Na+ 146.1mmol/L，肝功能：ALT 195U/L、AST 113U/L、ALB 36g/L、TBIL 316umol/L、DBIL 214umol/L、GGT 101.3U/L，超敏C反应蛋白 1.08ng/dl，心肌酶：CK 33.1U/L、CKMB 6.6U/L、HBDH 345.1U/L、LDH 418.24U/L，生命体征平稳，一般情况明显好转，转入普通病房继续治疗两周，血涂片疟原虫阴性，血常规及肝、肾功能恢复正常，一般情况良好，痊愈出院。2
9、 讨论疟疾在全球致死的寄生虫病中居第一位，其中以恶性疟的致死率较高，脑型疟疾多数是由 恶性疟疾发展而来，由于恶性疟原虫，裂殖体增殖是在内脏毛细血管内进行，受染的红细 胞内有许多滋养体和裂殖体，这些红细胞黏性增加可自行凝集，甚至引起栓子或附着于血 管壁使管腔阻塞2。并且原虫抗原与相应的抗体结合形成免疫复合物，造成组织的损伤和 病变，引起全身多脏器的损害3。对于脑型疟疾的治疗必须做到早发现，早诊断，早治疗。 治疗措施包括：抗疟、抗炎、脱水、镇静、维持水及电解质平衡、保护重要脏器功能及输 血等对症支持治疗。本病例合并急性肾功能衰竭，积极采取治疗措施，同时给予血液滤过 治疗调节水、电解质和酸碱平衡，暂
10、时替代肾功能，为肾功能的恢复创造了条件，取得了 显著的疗效。 3 体会 对于恶性脑型疟合并急性肾功能衰竭的患者，在积极给予抗疟、抗炎、脱水、镇静、维持 水及电解质平衡、保护重要脏器功能及输血等对症支持治疗的同时采取血液滤过治疗为一 种新的治疗手段。参考文献1Mturi N,Musumba Co,Wamoia BM,et alCerebral malaria:optimising managementJ.CNS Drugs,2003,17(3):153-1652杨静妹.疟疾防治研究的回顾及今后工作要点J.国外医学寄生虫病分册,1998,1(1):1.3Kong M.Traitement delpaccess palustre a plasmodium falciparumparartemetherJ.Medecine dp Af riqu Noire,1994,41(12):729. （刘春玲 工作单位：石家庄市第五医院 ICU 邮编：050000 电话：13323015038 E- mail：）
