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1、 泸县华西医院姓名：陈天芬 科室：针灸科 床号：19 住院号：2013121218 首次病程记录 2013 年 12 月 12 日18:30 患者陈天芬，女，43 岁，务农，因“双膝关节疼痛 1 年余，加重伴咳嗽 1 周”于 2013 年 12 月 12 日 18：00 以：“.双膝关节炎，慢性胆囊炎，上感”收 入。 病例特点如下： 1 患者女性，43 岁，病程长，起病缓，逐日加重。 2. 因“双膝关节疼痛 1 年余，加重伴咳嗽 1 周”入院。现患者：双膝关节 上下楼活动困难疼痛不适，触及皮温稍高，轻度压痛及叩痛，活动稍受限，伴 咳嗽不适，在外治疗无好转，于今日来我院治疗。 3.PE：T：37
2、.1P：86 次/分R：210 次/分BP：132/78mmHg 发常，营养中等。步入病房，查体合作。心肺腹（） 。4、专科情况：脊柱四肢无畸形，脊柱生理弯曲可，无脊柱侧弯，无压痛及叩痛。腰椎旁、骶椎旁无压痛及叩痛，侧腰、弯腰活动不受限，双下肢直腿抬高试验（） ，拾物试验（） 。双膝关节稍肿胀，触及皮温稍高，轻度压痛叩痛，髌骨摩擦感（） ，浮髌试验（） ，屈伸活动受限，双下肢远端血液循环可。神经系统查，四肢肌力肌张力正常，膝反射，跟腱反射存在，余生理反射存在，病理征未引出。5、铺查：右侧关节正侧位片示：右膝关节退行性骨关节痛.余暂缺诊断依据：1） ，患者女性，43 岁，病程长，起病缓，逐日加重
3、。2.） 因“双膝关节疼痛 1 年余，加重伴咳嗽 1 周”入院。现患者：双膝关节、酸软胀痛，上下楼活动困难，见双膝关节稍肿胀，触及皮温稍高，轻度压痛及叩痛，无潮热、盗汗；甚至影响生活及睡眠。3.）PE：双下肢直腿抬高试验（） ，拾物试验（） 。髌骨摩擦感（） ，浮髌试验（）屈伸活动稍受限，双下肢远端血液循环可。 鉴别诊断：与膝关节内外副韧带损伤，以走路疼痛膝关节分离试验未鉴别。入院诊断：1.双膝关节炎2.慢性胆囊炎3.上感 诊疗计划：泸县华西医院姓名：陈天芬 科室：针灸科 床号：19 住院号：2013121218 1. 针灸科 2 级护理常规 2.清淡饮食 3.留伴一人 4.完善入院相关辅查 5.给予以行针灸康复，中药封包治疗及腰部牵引治疗。取 穴：膝眼穴、足三里穴、血海穴、阴陵泉穴，鹤顶穴，及阿是穴。每日 1 次， 每次通电 30 分钟，每 10 次一疗程。 6. 中成药活血化瘀，通络止痛治疗。7. 西药抗炎及小针刀手术等治疗。住院医师：2013 年 12 月 12 日
