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1、 1ICU 护理常规护理常规目录目录一、一、ICU 一般护理常规一般护理常规二、全麻术后护理常规二、全麻术后护理常规三、急性胰腺炎护理常规三、急性胰腺炎护理常规四、四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规五、胆囊结石及胆囊炎护理常规五、胆囊结石及胆囊炎护理常规六、乳癌护理常规六、乳癌护理常规七、胃癌护理常规七、胃癌护理常规八、肝癌护理常规八、肝癌护理常规九、嗜铬细胞瘤护理常规九、嗜铬细胞瘤护理常规十、多发伤护理常规十、多发伤护理常规十一、肝移植术后护理常规十一、肝移植术后护理常规十二、颅脑外伤护理常规十二、颅脑外伤护理常规十三、脑出血护理常规十三、脑出血护理常规十四、脑
2、脊液漏护理常规十四、脑脊液漏护理常规十五、石膏固定护理常规十五、石膏固定护理常规十六、牵引护理常规十六、牵引护理常规十七、昏迷病人护理常规十七、昏迷病人护理常规十八、休克护理常规十八、休克护理常规十九、上消化道大出血护理常规十九、上消化道大出血护理常规二十、肺血栓栓塞症护理常规二十、肺血栓栓塞症护理常规2二十一、呼吸衰竭护理常规二十一、呼吸衰竭护理常规二十二、成人型呼吸窘迫综合征护理常规二十二、成人型呼吸窘迫综合征护理常规二十三二十三、急性心梗护理常规急性心梗护理常规二十四二十四、妊娠合并高血压综合症护理常规妊娠合并高血压综合症护理常规二十五、二十五、HELLP 综合征护理常规综合征护理常规二
3、十六、弥漫性血管内凝血护理常规二十六、弥漫性血管内凝血护理常规二十七、二十七、ICU 综合征护理常规综合征护理常规二十八、二十八、肠外营养肠外营养护理常规护理常规二十九、二十九、肠内营养肠内营养护理常规护理常规三十、胃肠减压护理常规三十、胃肠减压护理常规三十一、三十一、T 型管引流护理常规型管引流护理常规三十二、腹腔引流管引流护理常规三十二、腹腔引流管引流护理常规三十三、胸腔闭式引流的护理常规三十三、胸腔闭式引流的护理常规三十四、三十四、PICC 置管后护理常规置管后护理常规3一、一、ICUICU 一般护理常规一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在 2224，湿度在 5
4、0%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外） ，抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安 以备抢救后查对。3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4、持续 24 小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，
5、观察并记录引流液的量及性状。8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。10、及时准确记录危重患者护理记录单。11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。4二、全麻术后护理常规二、全麻术后护理常规一、概念：一、概念：在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(
6、手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、禁饮食。3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。4、严格床旁交接，ICU 护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。5、密切观察生命体征。6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。10、未留
7、置导尿的患者，在麻醉清醒后 4-6 小时仍不能自行排尿者，先叩诊，如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。5三、急性胰腺炎护理常规三、急性胰腺炎护理常规一、概念：一、概念：急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型 2 大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、禁饮食，胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5、严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多
8、器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h 出入量，作为补液的依据。6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。6四、急性梗阻性化
9、脓性胆管炎护理常规四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规一、概念：一、概念：急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、禁饮食。3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4、密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。密切观察伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7五、急性胆囊结石、胆囊炎护理
10、常规五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规一一、概概念念：急性胆囊结石 、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理二、护理: 1、参见 ICU 一般护理常规。2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35 天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者清醒后给予半卧位。4、密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。8六、乳癌护
11、理常规六、乳癌护理常规一、概念：一、概念：发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。二、二、护理：护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。3、监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。4、伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液；并防止皮下积血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。5、保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。6、预防患侧上肢水肿，术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。避免
12、患侧上肢长时间下垂或用力，禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。 7、尽量恢复患侧上肢功能，术后 3 天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动；术后第 4 天，开始肘关节伸屈活动；术后第 7 天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。8、针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。9七、胃癌护理常规七、胃癌护理常规一、概念：一、概念：胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规
13、。2、术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4、密切观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5、禁食期间静脉补充液体，详细记录 24 小时出入量，必要时输血浆或全血。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。10八、肝癌护理常规八、肝癌护理常规一、概念：一、概念：肝癌包括原发性肝癌和继发性
14、肝癌（即转移性肝癌） 。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息 35 天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3、4、密切监测生命体征的变化，观察腹部切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5、应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量，准确记录 24 小时出
15、入液量，每天测腹围和体重并记录。8、肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。11九、嗜铬细胞瘤护理常规九、嗜铬细胞瘤护理常规一、概念一、概念嗜铬细胞瘤是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，这些肿瘤合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，表现为高儿茶酚胺血症。 二、护理：二、护理：1、参见 ICU 一般护理常规。2、肿瘤切除后患者的血压不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动，3、严密观察生命体征，尤其注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓滴数，保持血压波动在正常范围。4、注意各引流管引流液的颜色、量及性状，保持引流管
16、通畅，防止扭曲、打折、脱落，1-2 天更换引流袋一次。 5、整个围手术期均应遵医嘱进行抗感染治疗，尤其是术前肺功能减损患者更应注意呼吸道管理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等，以提高手术的安全性和缩短术后恢复时间。6、肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的 ACTH 水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此应严密观察，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处理。12十、十、多发伤患者的护理常规多发伤患者的护理常规一、概念：一、概念：多发伤是指单一因素造成的 2 个或 2 个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。二、急救护理二、急救护理: :1、参见 ICU 一般护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初
