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1、 白塞病白塞病是一种以复发性口腔、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为特征的累及多系统多器 官的全身性疾病。病因不明，病理基础为血管炎。临床表现复杂多样，缺乏实验室特异诊 断标准，无有效根治方法。一、历史一、历史1930 年 Adamantiadis 描述过本病的口、生殖器溃疡、眼炎及皮疹的相互联系。1937 年土耳其皮肤科医师 Behcet 首先报道了一组口腔溃疡，生殖器溃疡和眼色素 膜炎病变的三联征，后人称之为白塞综合征 自 Behcet 后，各国学者开始重视此病，发现本病临床表现复杂，广泛累及心血管、 神经系统，消化道、关节、肺、肾、附睾等系统，为一系统性疾病。二、流行病学二、流行病学本病多见于
2、沿丝绸之路的国家，故又称丝绸之路病。在东亚、中东和地中海地区发 病率较高，中国、日本、伊朗等国患病率为 1025/10 万人，土耳其患病率最高，约为 100370/10 万人。欧美等国发病率较低，约为 0.35/10 万人。除发病率不同外，疾病表现特征也存在地区间差异，男女比例亦不相同。我国、朝 鲜、日本学者多报道以女性居多，伊朗、英国、土耳其等国家则报道男性居多。男性患者 血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。任何年龄均可患病,但发病高峰年龄为 1640 岁。 三、临床表现三、临床表现（一）临床表现-口腔溃疡多数患者以此征为首发症状，不定期复发。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊
3、、唇、软腭、咽、扁桃体等处。 可为单发，也可成批出现。初为一圆形红斑，继之出现一针尖大小疱疹，很快发展成溃疡，米粒或黄豆大小， 圆形或不规则形，边缘清楚深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕伴有 疼痛。一般约 12 周可自行消退不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。 （二）临床表现-生殖器溃疡约 75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊、阴茎等处。溃疡深而大，疼痛剧、愈合慢，少数患者溃疡可经久不愈。可因溃疡深而致大出血 或阴囊静脉壁坏死破裂出血。（三）临床表现-眼炎眼部受累各家报道不一，差异较大，约 50%左右。
4、眼受累致盲率可达 25%。常见的眼部病变为葡萄膜炎，眼球其余各组织均可受累。角膜炎、巩膜炎、脉络膜 炎、视网膜炎、视神经炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等均可出现。前房积脓是葡萄 膜炎的最严重形式，葡萄膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 前房积脓伴轻度结膜炎皮损发病率高，可达 98%，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹， 多形红斑、环行红斑、坏死性结核疹样损害、浅表栓塞性静脉炎、大疱性坏死性血管炎、 Sweet 病样皮损、脓皮病等。（四）临床表现-皮肤病变结节性红斑约占 70%，最具特征性。主要见于下肢、小腿呈对称性分布，蚕豆至胡桃 大小不等，深浅不
5、一伴压痛。表面呈红色，12 周后颜色转暗逐渐消退，可留有色素沉着， 但易再发。有时新老病损交替出现，形成不同形态的损害。 毛囊炎样皮疹最多见，多发生于头面部、胸部、大腿、阴部等处，皮损特点为基底较 大，中央高起成丘疹或结节状，顶端脓头较小，周围有较宽红晕，反复发作，夏季为重， 有辅助诊断价值。本病患者针刺或皮肤损伤后 24-48 小时可形成水泡、无菌性脓疱或毛囊炎样皮疹，这 种针刺反应对本病有较高的。特异性，且在疾病活动期间明显高于缓解期。在我国针刺反应阳性率为 62.2%，地中 海沿岸国家可高达 80%，而欧美国家仅为 10%左右。（五）临床表现关节损害关节症状约占 60%，包括关节痛和关节
6、炎。一般仅有关节酸痛，红肿较少，严重时 关节明显肿痛甚至活动受限。两膝关节受累最多，亦可累及踝、腕、肘等其他四肢大小关节。可表现为非对称性或对称性、单发或多发。可反复发作，但一般无侵蚀性改变，偶 可出现轻微的破坏性改变。（六）临床表现-神经系统损害（neuro-Bechets disease）发病率约为 5%50%，多于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。中枢神经系统受累较多见。临床表现依受累部位不同而各异。主要可分为：-脑干型：可有头痛、头晕，Horner 综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失 调等。-脑膜脑炎型：有脑膜刺激征，颅高压表现，视乳头水肿，偏瘫、失语、意识障碍、
7、精神异常等。-脊髓型：不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍等。 -周围神经型：较少见，约为中枢病变的 10%，表现较轻，仅有四肢麻木无力，周围 型感觉障碍等。当出现非脑膜炎型的头痛，呕吐，颅压增高的表现时，应考虑到有脑血栓的形成。 脑 CT 及 MRI 检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，MRI 可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察，有时可发现尚未出现症状的新病灶。急性期 MRI 的检查敏感性高达 96.5%， 可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。（七）临床表现-神经系统损害（neuro-Bechets disease）神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。早期为
8、中性粒细胞为主，之 后淋巴细胞占优势。约 35%65%蛋白含量升高。可测出免疫球蛋白含量增加，提示有局部 抗体产生或血脑屏障的破坏。由于受累血管较小，所以脑血管造影对白塞病神经系统损害的诊断的价值不大。 （八）临床表现-消化道受累 发病率为 10%50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，可见于食道下端、胃部、 回肠远端、回盲部、升结肠。 溃疡可为单发或多发，深浅不一，临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下 腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、便秘等。严重者可有溃疡穿孔致消化道出血。 胃肠钡剂造影及内窥镜检查有助诊断。 （九）临床表现-心血管受累本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约
9、10%20%患者合并大中血管 炎。心脏受累较少见。可有心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可 有附壁血栓形成，少数病人心脏呈扩心样改变，甚至缩窄性心包炎样表现，心脏病变考虑 与局部血管炎有关。 静脉系统较动脉系统受累多见。免疫性损伤造成的静脉内皮结构及功能紊乱，形成 血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞，导致相应临床表现。下腔静脉及下肢静脉受累较多。可出现 Budd-chiare 综合征、腹水、下肢浮肿、髂 动脉血管瘤有时可触及搏动性包块等。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。浅表静脉炎可引起远端肢体的结节。 动脉系统被累及时因血管壁的炎症致使动脉壁的弹力纤维破
10、坏，造成动脉扩张或动 脉瘤样改变。有的动脉管壁内膜纤维增生，使管壁增厚伴血栓形成。患者可出现无脉症样表现。 脑动脉受累时可有头晕、头痛、晕厥：冠状动脉受累时可出现心肌缺血梗死。国内外均有 因主动脉瘤破裂致死的报道。血管造影显示上肠系膜动脉分支弥散性狭窄，这种狭窄只有用妥拉唑林后才能看到。 提示血管炎（十）临床表现-肺部损害肺部损害发生率较低，约 5%10%，但大多病情严重。可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺动脉血栓较少见，肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增 生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咳血可致死亡。
11、Left：Posteroanterior chest radiograph of the patient shows dilated pulmonary arteries on both sides Right：Contrast enhanced computed tomography （CECT） of the chest shows an aneurysmal dilatation of the right pulmonary artery with a curvilinear filling defect suggestive of thrombus. Note also the ane
12、urysmally dilated branch of the left pulmonary artery. （十一）临床表现-其他肾脏损害较为少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，症状较轻，多为一过性。 肾动脉受累时可发生肾性高血压，肾病理检查可有 IgA 肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。附睾炎发生率约为 4%10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼 痛和压痛，12 周可缓解，但易再发。 四、实验室检查四、实验室检查本病无诊断性实验室异常。活动期可有血沉增快、粘蛋白、CRP 升高、免疫球蛋白 轻度升高；部分患者血浆铜兰蛋白及冷球蛋白阳性。血小板凝集功能增强，V 因子、VIII
13、因子、纤维蛋白原水平增高、优球蛋白溶解时间延长等。对受累脏器可进行 X 线、心电图、超声波、内窥镜、血管造影、CT、MRI 等检查。五、白塞病的诊断标准（五、白塞病的诊断标准（LancetLancet 19901990，335335：10781078）标 准定 义反复口腔溃疡由医生观察到或患者自己确认的多个微小的阿弗他溃疡或疱 疹状溃疡，每年至少反复发作三次 加上以下中的两条反复外阴溃疡由医生确诊或患者自己确认的外阴阿弗他溃疡或瘢痕 眼部病变包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或在裂隙灯下玻璃体内有细胞 出现；或由眼科医生确诊的视网膜血管炎 皮损由医生确诊或患者自己确认的结节红斑、假性毛囊炎或丘疹 性脓
14、疱疹；或是未用过糖皮质激素的青春期后患者出现痤疮样结节 针刺反应阳性试验后 2448 小时由医生看结果根据上述指标诊断时需除外其他临床疾病。该标准的敏感性是 91%、特异性是 96%。 六、白塞氏病的治疗六、白塞氏病的治疗本病病因不明，目前尚无根治疗法。多种药物均治疗有效，但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避 免进刺激性食物。NSAIDs 具消炎镇痛作用。对缓解皮肤损害、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗 效。白塞氏病的治疗眼受累 局部（点眼或球结膜下注射）和全身应用皮质类固醇，早期
15、应用依木兰不仅可控制 色素膜炎和其他症状，而且可改善预后。 严重者可在上述用药基础上加用环孢霉素 A（2-5mg/kg/d）或类克或 干扰素。 他克莫司可抑制眼部炎症。 柳氮磺胺吡啶可做为皮质类固醇的辅助治疗。 已酮可可碱也有一些疗效。 白塞氏病的治疗-皮肤粘膜 对孤立的口和生殖器溃疡局部皮质激素（油膏或贴膜）为首选药物。亦可用利多卡 因胶糊、氯己定。还可外用硫糖铝悬液、冰硼散、锡类散。 痤疮样皮疹可按痤疮治疗。 秋水仙碱对结节红斑效果好。 开放试验显示米诺环素可减低口腔溃疡、结节红斑和皮肤斑丘疹的发生率。 白塞氏病腿部溃疡原因各异，可因栓塞后静脉淤滞或血管炎所致，应个体化治疗。 治疗包括休息
16、、抬高患肢、局部用药（锌制剂或抗生素） 顽固病例可用依木兰、沙利度胺、 干扰素以及 TNF 拮抗剂治疗。 白塞氏病的治疗-胃肠、关节 对于胃肠道受累，尚无循证医学证据支持的治疗方法可推荐。 急症需手术治疗，否则可试用柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇、依木兰、TNFa 拮抗剂、 沙利度胺、膜固斯达和环胞霉素治疗. 关节炎：可用秋水仙碱（12 mg/d）治疗。对顽固病例可试用 干扰素、依木兰 和 TNF 拮抗剂。白塞氏病的治疗-神经系统 对于神经系统受累，尚无对照研究的治疗资料以指导治疗。 对脑实质受累，推荐用皮质类固醇、 干扰素、依木兰、环磷酰胺、甲氨蝶呤和 TNF 拮抗剂治疗。 对硬膜窦血栓形成，推荐用皮质类固醇治疗。 由于环胞霉素易产生神经副反应，一般不用环胞霉素治疗。 白塞氏病的治疗-血管、呼吸 血管：对急性深静脉血栓应予皮质类固醇、环磷酰胺、依木兰和环胞霉素治疗。
