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1、榆林市精神卫生研究所(榆林安康医院)病历续页榆林市精神卫生研究所(榆林安康医院)病历续页科别:精神科 姓名: 性别: 年龄: 住院号:12010-10-7,15:35 首次病程记录首次病程记录 患者杜,女,30 岁,已婚、汉族,榆林市榆阳区*镇*村人。因猜疑丈夫有外遇、 加害于自己 8 个月,于今天 15 时首次由家人陪同入院。 一、病例特点: 1、患者系中年女性,35 岁,病程 8 个月。 2、主要临床表现:自 3 月初起,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与 异性交谈,即认为是“谈情说爱” ,为此夫妻经常口角。6 月 10 日上街,路遇女邻居带着 12 岁女儿在商店购物,丈含笑问
2、好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒,动手 抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因 此不敢吃饭、睡觉,并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器,伙同丈夫监视 她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到法院要求离婚。8 月下旬后,情绪消沉,坐卧不宁。 近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。 3、既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,幼年曾按时接种卡介苗、 牛痘等疫苗,无外伤、手术史,无输血史,无食物及药物过敏史。 4、查体: T37.2,R18 次/分,P76 次/分,Bp110/70mmHg。神清合作,急性痛苦表情, 皮
3、肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,心率 76 次/分,心律 齐整。腹部平坦,无压痛,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音正常, 肛门外生殖器、脊柱及四肢神经系统检查无异常。 精神检查:意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,言语性幼听, 情感淡漠,牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,意志减退,生活懒散,智力正常, 定向力完整,自知力缺失。 5、辅助检查:血常规、尿常规正常;脑电地形图正常; scl-90 测试报告:躯体 化 1.3,强迫 1.0,人际敏感 1.8,抑郁 1.5,焦虑 1.7,敌对 2.3, 恐怖 2.3,偏执 2.8,
4、精神病性 2.8,其他 1.7。 二、初步诊断及诊断依据 初步诊断:偏执型精神分裂症 诊断依据:1、患者系中年女性,慢性起病,病程 8 个月;2、精神检查见言语性幼听及 明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇;3、依据 ICD 一 10 精神与行为障碍 ICD 一 10 精神与行为障碍诊断标准及分类,该患者符合偏执型精神分裂症诊断。 三、鉴别诊断 1、分裂情感性及心境障碍:在急性期没有同时出现抑郁或躁狂发作的表现,可排除 “伴有精神病性症状的分裂情感性及心境障碍” ; 2、精神物质或躯体疾病:根据病史及查体,此病症表现并非由于某种精神物质或某种 躯体情况的直接生理效应所致。 四、诊疗计划 1、完善入院后的各种检查量表评定; 2、药物治疗:氯丙嗪 50mg bid,安坦 2mg bid,阿普唑仑 0.8mg hs; 3、严密观察病情变化和监测药物反应,随时调整药物剂量及方案; 4、心理支持治疗。 医师签名: