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1、榆林市精神卫生研究所（榆林安康医院）病历续页榆林市精神卫生研究所（榆林安康医院）病历续页科别：精神科 姓名： 性别： 年龄： 住院号：12010-10-7，15：35 首次病程记录首次病程记录 患者杜，女，30 岁，已婚、汉族，榆林市榆阳区*镇*村人。因猜疑丈夫有外遇、 加害于自己 8 个月，于今天 15 时首次由家人陪同入院。 一、病例特点： 1、患者系中年女性，35 岁，病程 8 个月。 2、主要临床表现：自 3 月初起，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与 异性交谈，即认为是“谈情说爱” ，为此夫妻经常口角。6 月 10 日上街，路遇女邻居带着 12 岁女儿在商店购物，丈含笑问
2、好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手 抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因 此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视 她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8 月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。 近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，幼年曾按时接种卡介苗、 牛痘等疫苗，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。 4、查体： T37.2，R18 次/分，P76 次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情， 皮
3、肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，心率 76 次/分，心律 齐整。腹部平坦，无压痛，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音正常， 肛门外生殖器、脊柱及四肢神经系统检查无异常。 精神检查：意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，言语性幼听， 情感淡漠，牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，意志减退，生活懒散，智力正常， 定向力完整，自知力缺失。 5、辅助检查：血常规、尿常规正常；脑电地形图正常； scl-90 测试报告：躯体 化 1.3，强迫 1.0，人际敏感 1.8，抑郁 1.5，焦虑 1.7，敌对 2.3， 恐怖 2.3，偏执 2.8，
4、精神病性 2.8，其他 1.7。 二、初步诊断及诊断依据 初步诊断：偏执型精神分裂症 诊断依据：1、患者系中年女性，慢性起病，病程 8 个月；2、精神检查见言语性幼听及 明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇；3、依据 ICD 一 10 精神与行为障碍 ICD 一 10 精神与行为障碍诊断标准及分类，该患者符合偏执型精神分裂症诊断。 三、鉴别诊断 1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有同时出现抑郁或躁狂发作的表现，可排除 “伴有精神病性症状的分裂情感性及心境障碍” ； 2、精神物质或躯体疾病：根据病史及查体，此病症表现并非由于某种精神物质或某种 躯体情况的直接生理效应所致。 四、诊疗计划 1、完善入院后的各种检查量表评定； 2、药物治疗：氯丙嗪 50mg bid，安坦 2mg bid，阿普唑仑 0.8mg hs； 3、严密观察病情变化和监测药物反应，随时调整药物剂量及方案； 4、心理支持治疗。 医师签名：
