耐多药结核病化学治疗的意见(试行)

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1、 中国防痨杂志#诊治方案#耐多药结核病化学治疗的意见?试行?中国防痨协会耐多药结核病的流行已明显影响结核病控制的进程中国防痨协会于?年初邀请以下人员?中国防痨协会张立兴主任医师?北京结核病控制研究所屠德华主任医师?上海肺科医院周伯年主任医师!肖和平主任医师?北京结核病胸部肿瘤研究所马研究员?北京胸科医院张培元主任医师?解放军?医院庄玉辉研究员?天津市结核病防治中心王撷秀主任医师?原全国结核病防治中心端木宏瑾主 任医师?中国防痨协会蒋建英主任医师等专家经几次讨论提出要写一个关于耐多药结核病治疗的原则性意见?以供全国防痨医务人员参考?并委托肖和平主任起草期间经几次修改后于?年?月?日在上海肺科医院

2、周伯平院长的主持下召开了5耐多药结核病化学治疗的意见6定稿会参加本次会议的专家有肖和平!马!张培元!庄玉辉!屠德华!张立兴!蒋建英等经反复讨论决定将5耐多药结核病化学治疗的意见6作为中国防痨协会业务文件发表?供全国同道参考!试行?在实践中不断完善当人类进入?世纪以后?结核病仍是影响人民 健康的重要公共卫生问题?严重制约着社会经济的发展结核病防治工作依然面临严峻的形势?而耐多药结核病的控制是其中的重要挑战之一耐多药结核病?2?指的是致病结核菌至少同时耐异烟肼? ?和利福平? ? 据报道?全世界约有三分之二的结核病人处于发生耐多药结核病的危险之中?一些国家耐多药结核病呈增加趋势我国耐多药结核病的流

3、行也相当严重?第四次全国结核病流行病学抽样调查结果表明?初始耐多药率为? ? ? ? ?获得性耐多药率高达? ? ? ? 耐多药结核病已成为结核病控制中亟待解决的问题本意见的出台?旨在为我国?2?的化学治疗提供原则和具体对策?并在今后的实践中进一步改进和完善迄今为止?2?的化学治疗仍处于一个投入与产出明显不成比例的状态?表现在高治疗费用!高毒副反应!长程治疗和低治疗效果?需要进一步积累经验和研究新的药物对某些?2?的治疗除化学疗法外还可采用手术和免疫治疗等综合性处理手段?以提高?2?的治愈率鉴于?2?的危害性和难治性?从源头上控制?2?的发生和流行?才是事半功倍的良策国内外已经证明?实施?策略

4、是防止或减少慢性传染源和?2?病例发生的最有效措施因此全面开展?2?治疗工作应在做好初治病人治疗和管理的基础上来进行一!化学治疗?以下简称化疗?原则?1依据既往用药史和或药物敏感试验制定个 体化治疗方案?1掌握病人药物不良反应史?1坚持联合用药的原则?方案中至少包括? ? 种敏感或未曾使用过的抗结核药物?强化期最好由?种药物组成?巩固期至少有?种药物?合并?或?者至少?种药联合?1痰菌阴转或外科手术后至少持续同一治疗 方案?个月?1实施每天给药和直接面视下治疗? ?强 化期有条件病人可适当考虑住院治疗?便于督导!观察和处理药物毒副反应?2?病人化疗药物的选择和化疗方案的制 订?必须遵循以上原则

5、?在了解患者既往用药史!药物敏感试验结果!药物不良反应和肝肾功能等基础上进行综合评估?选择出适合患者的化疗药物?确定化疗方案二!选择用药的要素?一?既往用药史?通过仔细询问患者的既往用 药史包括用药种类!数量!时间等?对其可能发生的耐药状况进行评估在无条件进行药物敏感试验或尚未获得试验结果的情况下?既往用药史对于药物选择和方案制订显得尤为重要#?# ?年?月 第?卷 第?期中国防痨杂志?1原发或初始?2?既往未曾使用抗结核 药物!或用药情况不详或用药时间不足?个月临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳化疗方案?但 以每日用药为宜?1获得性?2?耐多药发生于已使用抗结 核药物的病人中?用药时间达到或

6、超过?个月主 要从第二线抗结核药物或其他有抗结核作用的抗菌 素中选择用药?二?药物敏感试验?药物敏感试验结果是?2?抗结核药物的选择和方案制订的重要依据常 用试验方法是改良罗氏培养基绝对浓度法的间接 法既往药物敏感试验结果与当前结果不相符或无 药物敏感试验结果时?结合患者的既往用药史综合考虑?三?交叉耐药性?通常情况下?由于交叉耐药 性?使用同一类中的二种药物联合是无效的?1利福霉素类?利福霉素类之间有交叉耐药现 象?利福平? ?和利福喷丁? ?之间存在着完全 交叉耐药性这二种利福霉素类药物中只要有一种 出现耐药?就不宜再选择另一种利福布丁? ? 与? 之间为非完全性交叉耐药?据报告? ? ?

7、 耐药菌株对? ?仍然敏感因此? 耐药菌株可酌情使用? ?1氨基糖苷类?卡那霉类? ?和阿米卡星? ?之间为完全性交叉耐药?和链霉素?间主要 表现为单向交叉耐药性?故可用于对?耐药的结 核分支杆菌菌株?而?不能用于耐? ?或?的菌 株?1硫胺类和氨硫脲? ?硫胺类中的乙硫异烟胺?和丙硫异烟胺?中任一药物耐药时? 则不能选用另一药物硫脲类和?之间也有交叉耐药?耐?菌株通过对?和?仍然敏感?而耐?和?菌株往往也耐?1氟喹诺酮类? ? ?氟喹诺酮类药物间存在 着几乎完全性交叉耐药?但与其他抗结核药物之间 没有交叉耐药性?1环丝氨酸?和特立齐酮? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

8、2? ? ?是?个分子的结合物?这二种药物之间存 在着完全交叉耐药性?与其他抗结核药物之间没有 交叉耐药性?四?耐受性与不良反应?2?化疗药物和 方案的选择除注意疗效外?还要注意患者对药物可能发生的不良反应和病人的耐受性用于治疗?2?的抗结核药物发生不良反应的机率相对较多?应考虑患者的年龄!营养状况!消化吸收功能!肝肾功能!血象以及和合并症等因素?密切观察有无不良反应的发生三!可供选择的化学药物?表?一?首选药物?1氧氟沙星? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 对结核分 支杆菌?的?约? ? ? ? ? ?为? ? ? ?在下呼吸道的组织浓度高于血清浓度 ? 在巨噬细胞内有较高的药物浓度?具

9、有与细胞外十分相近的? ?在巨噬细胞中与?有协同作用? 与其他抗结核药物之间可能为相加作用已 有若干报道证明? ? 对小鼠实验性结核病或人结核病的治疗均有肯定疗效=制剂 片剂? ? 片?胶囊? ? 粒?注射液? ? ? ?#支? ?用前需稀释? ? ? ?#瓶? ?可直接 输注=用法 口服给药?强化期每日剂量为? ?耐受性差者?继续期每日用量可减至? ?既可以每日单剂给予?特别适合于直接面视下给药? ?也可以分?次给药?特别是每天用药量达到?时? 静脉滴注给药?参照口服用药=不良反应 胃肠道功能失调?厌食!恶心和呕吐? !过敏反应和中枢神经系统症状?如眩晕!头疼!情绪变化和失眠?抽搐罕见? =

10、注意事项 孕妇和哺乳妇女或儿童禁用本品?以免有碍于生长或对正在生长的软骨产生损害对喹诺酮类药物过敏者和癫痫病人亦禁用本品老年人使用时宜密切观察肾功能及中枢神经系统反应应避免同时使用制酸剂!铁剂!锌剂和硫糖铝等本品可抑制茶碱类!咖啡因和口服抗凝药?华法林?在肝脏的代谢?必须同时应用时?须注意调整用药剂量内生肌酐清除率? ? ? ? ? ?时?应下调用药量?1左氧氟沙星? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?是? 的 光学活性?型异构体?抗菌活性要比型异构体大? ?倍对?的? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?比? 强?倍?巨噬细胞内药物浓度较 高? 口服吸收迅速?服药后

11、?小时血药浓度达? ? ? ? ?平均达峰时间为? ? ? ? ? ?服用#?# ?年?月 第?卷 第?期中国防痨杂志? ?小时后痰中药物浓度平均? ? ? ? ?高于同 期平均血液药物浓度? ? ? ? ?=制剂 片剂? ? 片?注射液? ? 瓶=用法 口服用药?强化期每日剂量为? ?超体重者或特殊需要时可酌情加量? ?耐受性差者?继续期每日用量可减至? ?一般每日用药? 次滴注给药?参照口服用药不良反应!注意事项以及与抗结核药物的交互作用与? 相似?1硫异烟胺? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?为弱杀菌 剂?化学结构类似于氨硫脲? 在复治或?2?病人的治疗方案中?常为一个基本组成

12、部 分=制剂 肠溶片? ? 片=用法 每天最大限量? ? ? ? ? ? ?餐中或睡前服用有助于减少或避免呕吐等消化 系统症状在接受直接面视下治疗的病人中?每天剂量可以分为二次服用当二次用药的剂量分配不能均衡时?可将大剂量安排在第二次服用使用时宜从小剂量开始?逐渐增加至足量=不良反应 主要的不良反应是消化功能紊乱?如恶心!呕吐!腹痛!厌食!以及口腔内金属味或硫磺味大约? ?的病人可能发生药物性肝损害?但重症者罕见 一旦出现黄疸或转氨酶持续升高?应停药其他少见的不良反应包括低血糖!月经失调!男性乳房增生!阳萎!关节疼痛及光敏性皮炎等=注意事项 已经证明?不宜用于孕妇和?岁以下儿童慎用于合并糖尿病

13、!肝病!酒精中毒者如同时与?使用可引起甲状腺功能低下大剂量可引起体位性 低血压?1对氨基水杨酸? ? ? ? 2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?是一种抑菌剂?它的主要价值在于它可以预防 耐? ?菌群的产生?是? ?的有效联用药物?部分?2?患者对此药仍可能敏感=制剂 片剂? ? 片?注射液?每瓶? ? ? ? ?=用法口服用药?每日用量通常为? ? ?或? ?分? ?次服用 静脉滴注?用量同口服用药?宜从小剂量开始?避光=不良反应 胃肠道不适!全身性皮肤反应和其他的过敏反应及肝功能不良?也可能发生低血钾厌食!恶心!呕吐和腹部不适或腹泻?饭后或和牛奶一起服用可减

14、轻这些反应消化道反应严重者?可先从小剂量开始?逐渐加至适量由于对氨基水杨酸具有抑制甲状腺功能的作用?大剂量的长期服药可能导致甲状腺功能减低和甲状腺肿?停用药物后可恢复正常=注意事项 肾功能衰竭病人避免使用本品?以防酸中毒进一步加剧限制钠盐入量的病人慎用忌与水杨酸类同服与? 联合使用时?两药间隔时间? ?1对氨基水杨酸异烟肼? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?的 化学名为?2吡啶甲酰肼2?2氨基水杨酸盐?是由? ?和?组成的分子化合物对部分耐? ?或?菌株仍敏感=制剂 片剂? ? 片=用法 成人? ? ? ?儿童? ? ? ?最大用量不超过? ? ? ?=不良反应 参见? ?和? =注意事项 用药期间注意检查肝功能肝!肾功能不全?精神病及癫痫病人慎用?1阿米卡星? ? ? ? ? ? ? ? ?与卡那霉素? ?同属?但其杀菌活性高?而毒副反应稍低于? ? 本药采用肌肉注射时?疼痛较甚?是造成患者 不规则用药的因素之一=制剂 粉针剂? 支?注射液?每支? ? ?!