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慢性病高危筛查工作计划慢性病高危筛查工作计划根据国家、省、市级慢性病防治规划方案和要求,结合本村实际情况,以确保全民健康为目的,在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时,制定慢性病高危工作计划:对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预,对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理,并定期随访,以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。建档和健康管理目标:1、辖区内居民健康建档率80%。2、辖区内高血压健康管理率35%;规范管理率95%,控制率60%。3、辖区内2型糖尿病患者健康管理率35%;规范管理率95%,糖尿病控制率60%。4、辖区内重性精神疾病患者管理率70。实施计划:按照国家基本公共卫生服务规范中高血压、糖尿病患者管理规范要求,对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理,评估是否存在危急症状,根据评估结果进行分类干预,如(定期的随访,每年至少1次较全面的健康检查) 。对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记,纳入健康管理;在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导并做好相关记录,每年至少随访4次,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处置或转诊。: