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1、申请编号：医师资格认定申请审核表姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明、本表供现有医师申请资格认定使用。表由申请人填写，表由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。、 “
2、相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、学习简历应从小学填起。、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓名性别民族出生 年月籍贯出生 地点参加工 作时间现从事 主要职业(照片)学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资 格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址 及邮政编码学 习 简 历起止年月学校及系、专业肄 毕 业 结学历学位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术 职务从事何专业 技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字： 年 月 日执业机构（单位）意见级别：类别：负责人： 印 章年 月 日上级主管部门意见级别：类别：负责人： 印 章年 月 日 县级卫生行政部门初审意见级别：类别：负责人： 印 章年 月 日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级别：类别：负责人： 印 章年 月 日 省级卫生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人： 印 章年 月 日备注：
