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1、临床病理基本知识临床病理基本知识临床病理基本知识病理学教研室王连唐? 在临床实际工作中，许多疾病的确诊有赖于病理检查。 ? 送检标本和临床资料由手术科室医生提供，而病理诊断则由病理医生作出。标本的采集、处理和所提供的临床资料是否得当，直接影响病理诊断的准确性。本章将介绍以下几个内容:与临床相关的病理知识，如临床标本的采集等。简要介绍几种常规病理检查技术。目的：以利于临床与病理的合作，使病理检查最有效地为临床服务。一、病理标本的采集与切开1.活检标本 从活体的病变或可疑病变处采取小块组织作病理检查，称为活体组织检查(biopsy)。正确采取取决病灶是活检得到正确病理报告的前提，在某些情况下要取准
2、病灶并非容易，要求取材医生认真并具备一定实践经验。注意:取材时过分挤压组织会使细胞发生人为变态，使病理诊断无法进行。仅仅送检坏死组织也无法得到确切病理诊断。此外，活检不能用电灼取材，经电灼的组织其形态和染色性质都发生变化，严重妨碍病理诊断。需要特别强调的是淋巴结活检(见下页)。a.如果有多组浅表淋巴结肿大，应避免取腹股沟淋巴结，不利于特异性病变的诊断。b.如果一个区域有多个淋巴结肿大，应避免取最小的淋巴结。因为无论是炎症或肿瘤，一组的不同淋巴结并不是同步进行，最小的淋巴结往往尚未发生特征性病变或受累程度最轻。c.要将淋巴结完整摘出，切忌将淋巴结切成多个不规则碎块。2.手术切除的器官或肿块无论术
3、前有无病理诊断，手术切除标本都应送检，因为术前的病理诊断可能有局限性甚至有误，最后病理诊断应根据器官或肿物切除后的全面检查作出。阑尾、输卵管、输精管等器官术后送检的目的，不仅仅为了明确病变情况，往往还为了验证手术有无切错器官。器官或肿物切出后，临床医生若要剖视检查，须循一定规则切开标本，以利对病灶的观察，规范描述和病理标本的制作。以下介绍肿块和器官的切开方法：肿块：沿最长径线切第一刀，勿完全切断，以保持标本的完整性。若肿块较大，可相间 1-2 cm 作多个平行切面。甲状腺：沿标本最大直径作第一个切面。肺叶：通过病灶或肿块作冠状切面。食管：沿病灶对侧纵行剪开管壁。若整个周径为病变累及，则沿最薄处
4、剪开。胃：沿胃大弯自贲门侧向幽门侧剪开，因为病变多位于胃小弯。若病变位于胃大弯，则沿胃小弯剪开。肠：沿病灶对侧剪开肠壁。若不能确定病灶位置，则沿肠系膜附着缘剪开。子宫：沿宫颈前上中线切至宫体中心部，再向两侧输卵管口作 Y 字形切开。膀胱：自膀胱颈沿前正中线剪开至膀胱体中央 时再向膀胱底两侧作T 字形剪开。肾或脾：通过肾门或脾门作冠状切面。 乳腺：将皮面向下，通过肿块中点与乳头连线切第 1 刀。若肿块较大，可相距 1-2cm 作多个平行切面。勿切断皮肤，以保持标本完整性。淋巴结：沿淋巴结门作冠状切面。若淋巴结最大径线超过 2cm，则沿最大径线的垂直方面在最大径线中点切第 1 刀，必要时相距0.5
5、cm 平行切第 2 刀。勿完全切断，以保持标本完整性。肺叶：沿病灶的最大径线切第 1 刀。若病灶较大，则相距 1-2cm 作多个平行切面。勿完全切断标本，以保持标本完整性。胰腺：无论是小块还是胰腺癌根治术标本，均沿胰腺纵轴的垂直方面作横切面。胰腺癌根治术的标本，常包括胃幽门部、十二指肠、总胆管下段和胰头部。先沿大弯剪开胃壁及十二指肠，找到十二指肠乳头并剪开总胆管，最后才作多个胰腺横切面。3.送作冰冻切片检查的标本：原则：当临床需要根据冰冻切片病理报告来决定手术的方式或范围时才送标本作冰冻切片检查。注意：不要仅仅为了尽快得到病理报告而送标本作冰冻切片检查。冰冻切片报告的准确性比不上石蜡切片报告。
6、送标本作冰冻切片检查时，须在送检单上写明送检物取自何处及术中所见，供病理医生参考，以减少诊断困难。病理医生在一些情况下常感困惑，因为某些良恶性病变在冰冻切片时是很难区别的，如淋巴瘤难与淋巴组织增生鉴别，乳腺硬化性腺病难与乳腺硬癌鉴别，甲状腺滤泡癌难与滤泡性腺瘤鉴别，此时手术医生应根据临床情况处理病人并等待石蜡切片报告。有一种情况值得一提。若剖腹探查仅仅是为了活检，不能在取出小块组织后就匆忙关腹，而必须待冰冻切片报告见到病变组织后才关腹。二、标本的固定作用:离体后尽快固定可使细胞内的酶迅速灭活而避免细胞自溶。固定还可以使蛋白质等成分沉淀、凝固，细胞的形态和内容物得以保存。如果标本固定不及时，细胞
7、内溶酶体因缺氧、pH 降低而破裂，释放出来的溶酶体酶使用细胞发生自溶。常规使用的固定剂为 10%福尔马林。如果没有福尔马林溶液，也可用 70%酒精。送作特殊检查的标本须用相应的固定剂，如电镜标本须用 4%戊二醛固定，送作糖原染色的标本须用 95%酒精或 Gendre 固定液等。 细胞涂片、刷片应在数分钟内固定于 95%酒精。固定液的量要求固定液的体积相当于标本体积的 4 倍以上。三、标本在病理科的处理和切片制作冰冻切片的标本送抵病理科后，即行肉眼检查、取材，置入低温(零下 15-20)冰冻切片机内包埋切片。切片经迅速固定后作快速苏木素-伊红染色(HE 染色)。常规病理标本，大部分于送检当天作肉
8、眼检查，取材。取材组织块经固定、脱水、浸蜡等处理后于第 2 天作石蜡包埋制成蜡块。蜡块再经切片、脱蜡、HE 染色，制成 HE 石蜡切片。四、病理诊断的方法通过对 HE 染片的形态观察，结合标本的肉眼形态和必要的临床资料，可对大多数送检标本作出病理诊断。肿瘤的诊断，肿瘤与非肿瘤的鉴别，良恶性肿瘤的鉴别，主要是根据上述方法作出的。 诊断困难时可恰当地应用组织化学、免疫组织化学和电镜检查可提供一些有用的辅助指标以协助诊断。有助于帮助判断肿瘤的组织起源和分化。五、组织化学技术（又称特殊染色）基本原理：利用病变组织内某些物质的化学特性，用特殊染料将它们显示出来，从而协助鉴别在 HE 染片内不易区别的病变
9、或物质。刚果红或甲基紫-淀粉样物质；嗜银纤维染色-网织纤维和基底膜，可用于癌与肉瘤的鉴别和早期浸润癌与原位癌的鉴别；胶原纤维染色-区分胶原纤维与肌纤维；等等。六、免疫组织化学技术基本原理：根据抗原抗体特异性结合的免疫学原理，将预先制备的特异性抗体(溶)滴加在组织切片上，使之与相应抗原结合。特异性抗体通过某种方式边结辣根过氧化酶或碱性磷酸酶。显色剂在酶的作用下氧化沉淀(显色反应)，将抗体所检测的抗原在组织切片上显示出来。免疫组化具有如下三个作用： 显示组织切片内是否存在某种抗原。显示该抗原存在于组织或细胞的什么部位。在等同染色条件下，通过比较阳性细胞的数量或强度，可作半定量分析。目前常用的免疫组
10、化方法有两种：ABC 法和 LSAB 法。可用免疫组化技术检测的抗原种类繁多，病毒、细菌、原虫、真菌、人和动物的各种抗原物质都可以作为检测对象。在临床病理工作中，免疫组化技术主要用于肿瘤的鉴别诊断。肿瘤细胞常或多或少地含有其起源细胞的分化抗原，能指示肿瘤起源或分化的具有相对特异性的抗原称为肿瘤相关抗原。随着免疫学技术的进步和单克隆抗体的问世，被认识的人体抗原包括肿瘤相关抗原和研制出来的相应的特异性抗体越来越多，免疫组织化学就是在这个基础上发展起来的。意义：免疫组化是用特异性抗体在组织切片上识别肿瘤起源或分化抗原的一种病理学方法，它使病理工作者能客观地识别肿瘤的组织起源。免疫组化技术的出现是病理
11、学上的一次革命。但免疫组化技术在大多数情况下并不能帮助病理医生鉴别肿瘤的良恶性和肿瘤与非肿瘤。常用免疫组化抗体所显示的肿瘤相关抗原：1.上皮性标记 Cytokeratin，EMA，CEA。间叶组织标记 Vimentin。肌源性标记 肌特异性肌动蛋白(ms-actin, HHF35)平滑肌肌动蛋白(sm-actin)Myoglobin。2.淋巴细胞标记：LCA，L26，UCHL1(CD45RO)。组织细胞标记：CD68，Mac387，lysozyme， 1-抗胰蛋白酶(AAT)。内皮细胞标记：第 8 因子相关抗原(Fa)，CD31。3.神经内分泌标记铬粒素 A(chromogranin A, C
12、gA)突触素(synaptophysin)神经特异性烯醇化酶(NSE)。4.神经组织标记 S-100 蛋白。5.黑色细胞标记 HMB45，S-100 蛋白6.何杰金氏病瘤细胞标记CD15，CD30(BerH2)。7.其他1)人绒毛膜促性腺激素(HCG)。2)AFP，为肝细胞癌和内胚窦瘤的标记。3)胎盘碱性磷酸酶(PLAP)，生殖细胞肿瘤 的标记。4)前列腺癌的标记前列腺特异性抗原(PSA)前列腺酸性磷酸酶(PAP)前者也可见于乳腺癌，肠癌等多种腺癌，故主要用于与膀胱移行上皮癌的鉴别。 5)甲状腺球蛋白(TG)和降钙素(calcitonin)用于甲状腺滤泡性癌、乳头状癌与髓样癌的鉴别。6) ER，PR：为乳腺癌、宫内膜癌的分化标记。7) HBsAg、HBcAg、HPV-Ag、CMV，上述抗体可用于乙型肝炎病毒，人乳头瘤病毒和巨细胞病毒感染的检测。Thank you
