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1、获得食品生产许可证企业获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表年度报告自查申报表企业名称： 龙口市天天买卖食品有限公司 (印章)组织机构代码： 748985591 详细地址：山东省烟台市龙口市龙口经济开发区工业园邮政编码： 265716 联 系 人： 原桂茂 联系电话及传真： 0535-8889779填报日期： 2009 年 6 月 10 日山东省质量技术监督局填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求 字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式两份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。-2
2、-企企 业业 声声 明明本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名：（单位公章）-3-企业获证产品情况一览表企业获证产品情况一览表序号获证产品名称规格型号食品生产许可证编号生产厂址1240 火锅调料（高浓香鲜味）240gQS370603070108龙口市经济开发区工业园2240 火锅调料(高浓香辣味）240gQS370603070108龙口市经济开发区工业园3100 火锅调料（浓鲜）100gQS370603070108龙口市经济开发区工业园4100 火锅调料（麻辣）100gQS370603070108龙口市经济开发区工业园5
3、160 火锅调料（浓鲜）160gQS370603070108龙口市经济开发区工业园6160 火锅调料（麻辣）160gQS370603070108龙口市经济开发区工业园7200 火锅调料（鲜香）200gQS370603070108龙口市经济开发区工业园8200 火锅调料（微辣）200gQS370603070108龙口市经济开发区工业园9800 火锅调料800gQS370603070108龙口市经济开发区工业园10170 火锅调料170gQS370603070108龙口市经济开发区工业园11220 火锅调料220gQS370603070108龙口市经济开发区工业园12190 韭花酱190gQS37
4、0603070108龙口市经济开发区工业园1380 韭花酱80gQS370603070108龙口市经济开发区工业园14170 芝麻酱170gQS370603070108龙口市经济开发区工业园15340 花生酱340gQS370603070108龙口市经济开发区工业园-4-16100 天王酱（香鲜）100gQS370603070108龙口市经济开发区工业园17100 天王酱（香辣）100gQS370603070108龙口市经济开发区工业园企业基本情况年变化一览表企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 龙口市天天买卖食品有限公司 现企业名称 龙口市天天买卖食品有限公司 获证时企业生产场地地址山东
5、龙口经济开发区工业园 现企业地址 山东龙口经济开发区工业园 获证时法人代表原桂茂现法人代表原桂茂经济性质有限责任公司现经济性质有限责任公司获证时营业执照编号3706812800694现营业执照编号3706812800694获证时企业代码74898559-1现企业代码74898559-1获证时卫生许可证编号370681-000611现卫生许可证编号370681-00061获证时企业总人数变化值48现企业总人数48获证时企业技术人员数5现企业技术人员数5获证时占地面积1130 米2现占地面积11300 米2 获证时建筑面积2500 米2现建筑面积2500 米2 获证时固定资产620 万元现固定资产
6、620 万元获证时流动资金298 万元现流动资金298 万元*年总产值1089 万元*年销售额1002 万元-5-*年缴税金额74 万元*年 利 润120 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。-6-食品生产加工企业不合格项改进表食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及 相关证明材料1下水道防鼠网罩未及时更换一般不合格及时更换定期由品管人员检查所有下水道和外通风口网罩破损情况并及时更换2车间风淋室过
7、滤网没根据实际情况更换清洗一般不合格及时清洗不行的更换由品管人员检查根据实际情况进行滤网的清洗和更换-7-8-本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1芝麻50kg/袋2000kgGB/T11761-2006本地收购（中国）自行检验2食盐50kg/袋500kgGB5461-2000龙口盐业局（中国）查看检验合格证明3纸箱44x30x0.75cm5000 个GB/T6543-2008龙口市大牟家民生纸箱厂（中国）查看检验合格证明4包装袋10000 个/袋100000 个G
8、B9687-1998龙口市丽华彩印包装有限公司（中国）查看检验合格证明5花生50kg/袋2000kgGB1533-1998本地收购（中国）自行检验6白糖50kg/袋200kgGB1445-2000龙口市糖酒副食品公司（中国）查看检验合格证明7味精50kg/袋200kgQB/T8967-2000龙口市糖酒副食品公司（中国）查看检验合格证明8生活饮用水吨10 吨GB5749-2006龙口市天天买卖食品有限公司（中国）定期送检-9-注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。-10-获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表获证产
9、品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况-11-获证企业年度报告自查表获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：龙龙口市口市 天天天天买卖买卖食品有限公司食品有限公司 填表日期：2009 年 6 月 10 日自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况 (对现场抽查企业填写)1企业生产是否正常，有无连续一 年以上停产或已转产的情况。是 否 停产一年以上 转产正常生产原桂茂2企业的生产条件是
10、否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。是 符合 基本符合 否 不符合 严重不合格符合发证时 的条件原桂茂3相关的国家标准、行业标准变动 后，企业是否对执行的企业标准 进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案 否 已备案未变动原桂茂4企业是否变更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理 否 未变更原桂茂5企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化，是否 办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点） 生产条件已发生变化已办理 未办理 否未迁址、增设，生 产条件未发生变 化原桂茂6是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。是 已办理 未办理
11、 否无委托加工原桂茂7是否使用食品添加剂，并按规定 办理备案手续。是 已办理 未办理 否 不使用添加剂已备案原桂茂8是否按备案规定使用食品添加 剂是 否不使用添加剂原桂茂-12-自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况 (对现场抽查企业填写)9乳制品企业是否使用复原乳，是 否按规定办理备案。是 已办理 未办理 否非乳制品企业原桂茂10获证产品是否增加单元、扩增规 格，是否办理了生产许可证变更 手续。是 已办理 未办理 否未增加，未扩建原桂茂11获证产品是否按规定标明了生 产许可证标记和编号（提供获证 产品在用标识一份）。是 否 未标明按规定标明了生 产许可证
12、标记和 编号原桂茂12获证企业是否接受质监部门定 期监督检查或抽查（提供最近报 告一份）是 全部报告编号：2009-SP3002 否接受定期 监督检查原桂茂13获证企业是否接受质监部门的 巡查（提供年度巡查次数及最近 巡查记录一份）是 共 4 次 否接受质监部门的 巡查原桂茂14获证产品在各级各部门的监督 检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件 否 已整改原桂茂15是否有质量投诉事件，及后处理 情况。是 已处理 未处理 否无质量投诉事件原桂茂16企业是否有无涂改、转让生产许 可证、生产假冒伪劣产品或其他 质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣 否 无原桂茂17产品质量检验报告结论或检
13、验 记录数据与实施细则中相关标 准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据符合原桂茂-13-自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况 (对现场抽查企业填写)18其他需要说明的情况无无-14-获证企业年度报告审查结论表获证企业年度报告审查结论表受理局要将企业年度报告审查情况及时汇总录入数据库。企业负责人签署意见企业 自查 结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有 关规定，本企业于 2009 年 5 月 25 日至 2009 年 6 月 10 日进行了自查。经审查本企 业在上一年度内 有 无 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 合格 。企业负责人签字(盖章)2009 年 6 月 5 日 生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合 自检企业的检验情况和送检 情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：质量技术 监督部门 审查意见审查结论：合格 复查合格 复查不合格年 月 日（盖章）-15-
