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1、 1第第 76 章章 心律失常导管消融治疗的解剖学基础心律失常导管消融治疗的解剖学基础 对心律失常进行导管消融治疗首先需熟悉心律失常的发生机制， 而对机制的认识必须掌握心脏相关的解剖结构。 本章对与心律失常导管消融的相关心脏解剖结构进行概述。 一、心脏的位置、外形和毗邻一、心脏的位置、外形和毗邻 心脏是一个中空的肌性和纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内。心脏的大小约与本人握拳相似。 心脏约 23 位于正中线的左侧，l3 位于正中线的右侧，前方对向胸骨体和第 26 肋软骨；后方平对第 58 胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连出入心脏的大血管；下方邻横膈。心
2、脏的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成约 45角。心底部被出入心脏的大血管根部和心包返折缘所固定，因而心室部分的活动度较大。 心脏外形可分为一尖、一底、两面、三缘，表面有 4 条沟（参见第 2 章“心导管术基础”） 。 心尖圆钝、游离，基本由左心室构成，朝向左前下方，与左胸前壁接近。 心底朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房构成。上、下腔静脉分别从上、下注人右心房；左、右肺静脉分别从两侧注入左心房后壁。心底后面隔心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。 心脏的胸肋面（前面） ，朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小部由左心耳和左心室构成。该面大部分隔心包被胸膜和肺遮盖；小部
3、分隔心包与胸骨体下部和左侧第 46 肋软骨邻近。胸肋面上部可见起源于右心室的肺动脉干行向左上方， 起源于左心室的升主动脉在肺动脉干后方向右上方走行。 膈面 （下面） ，几乎呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包与横膈毗邻，大部分由左心室构成，一小部分由右心室构成。 心脏的下缘（锐缘）介于膈面与胸肋面之间，接近水平位，由右心室和心尖构成。左缘（钝缘）居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上方一小部分由左心耳参与。右缘（不明显）由右心房构成。心脏左、右缘形态圆钝，无明确的边缘线，它们隔心包分别与左、右隔神经和纵隔血管以及左、右纵隔胸膜和肺相邻。 2心脏表面有 4 条沟可作为 4 个心腔的表面分
4、界。房室沟（冠状沟）几呈额状位，近似环形，几乎绕心脏一周，前方被主动脉和肺动脉干所中断，该沟将右上方的心房和左下方的心室分开，是心脏表面分割心房和心室的标志。前室间沟和后室间沟分别在心室的胸肋面和隔面，从房室沟走向心尖的右侧，它们分别与室间隔的前、下缘一致，是左、右心室在心脏表面的分界。前、后室间沟在心尖右侧的会合处稍凹陷，称心尖切迹。房室沟和前、后室间沟内被冠状血管和脂肪组织等填充，在心脏表面沟的轮廓不清。在心房表面还有较浅的房间沟，可分为前房间沟和后房间沟。前房间沟位于心房前壁，对着房间隔的前缘，位置隐蔽，在心包横窦的后壁，主动脉升部的后方。后房间沟为右心房与右上、下肺静脉交界处的浅沟，与
5、房间隔后缘一致，是左、右心房在心脏表面的分界。后房间沟、后室间沟与房室沟的相交处称房室交点，是心脏表面的一个重要标志。此处是左、右心房与左、右心室在心脏后面相互接近之处，其深面有重要的血管和神经等结构。由于在此处房室沟左侧高于右侧，后房间沟偏右，后室间沟偏左，故房室交点不是一个十字交叉点， 而应视为一个区域， 有学者将这一区域称为房室交点区。 二、窦房结二、窦房结(sino-atrial node) 窦房结位于近上腔静脉与右心房交界的右房侧壁被脂肪所覆盖的界沟(sulcus terminalis)处心外膜下 1-2mm， 与内膜之间隔以心房肌， 沿界沟长轴排列，呈梭形、半月形、马蹄铁形或扁平的
6、椭圆形结构。其长轴平行于上腔静脉和右心房交界处，从上腔静脉与右心耳嵴相连处向右下后延伸，上端一般距上腔静脉与右心耳交界处 3.8mm，个别可越过该交界处延伸入右心房内侧壁1。窦房结可分为头（前部） 、体（中间） 、尾（后部）三部，其内有四种类型细胞：结细胞，移行细胞、心房肌细胞、浦肯野纤维。界沟在右心房腔内面的突起称界嵴。在胚胎发育过程中， 处于原始起搏区域的起搏细胞随着静脉窦移动而集中分布于右心房及界嵴上部。电生理标测表明沿界嵴长轴，从上腔静脉与右心房交界处到下腔静脉与右心房交界处存在窦性起搏复合体。 窦性心律时复合体中有一个以上的兴奋灶同步产生激动。正常情况下位于窦房结头部即界嵴上部产生的
7、冲动频率快，而尾侧即界嵴下部产生的冲动频率慢。交感神经兴奋时上部兴奋灶占优势，窦性心律起搏点偏上，心率偏快；迷走神经兴奋时下部兴奋灶占优势，窦性心律起搏点偏下，心率较慢。 3不恰当窦性心动过速（特发性窦性心动过速或非阵发性窦性心动过速）是由于窦性心率的异常加速所致， 既往认为不恰当窦性心动过速是由于交感神经或迷走神经功能障碍导致窦房结自律性增高，伴或不伴有内源性心率的增加。近年研究发现不恰当窦性心动过速是在原发窦房结异常即内源性心率增加基础上伴有心脏迷走发射传出的抑制和 -肾上腺素刺激的高反应。 由于心率快时起搏点多位于窦房结头端，而交感神经兴奋时起搏点也偏上，故可用导管消融窦房结上部的起搏点
8、，即界嵴的上侧部，保留其下部的起搏点，使心率减慢，达到治疗不恰当窦性心动过速的目的，这种消融方法即为窦房结改良术2 由于窦房结内细胞间的复杂性和异质性， 使冲动可以在窦房结内或窦房结和周围心房组织形成折返。 窦房折返性心动过速是指在窦房结与邻近的心房组织间发生的激动折返所引起的心动过速，因窦房结是折返的一部分，所以心房激动所形成的 P 波与窦性心律时的 P 波形态完全一致或几乎完全相同。窦房折返性心动过速与不恰当窦性心动过速的区别在于前者是折返机制所致， 故可被程序刺激所诱发和终止。导管消融时在窦房结附近记录到局部心房电位领先体表心电图 P波起始点 35ms 以上处可作为放电的靶点。记录到碎裂
9、电位、慢电位则提示消融电极处已邻近窦房折返环路的缓慢传导区2 三、右心房三、右心房(right atrium) 位于心脏的右上部，左心房的右前方，壁薄而腔大，呈不规则卵圆形，其长轴几呈垂直位。根据胚胎发育来源可将其分为前、后两部，前部由原始心房衍变而来，称固有心房，其前上部呈锥体形突出的盲囊部分，称右心耳(right atrial appendage)，遮盖升主动脉根部的右侧面；后部为腔静脉窦，由原始静脉窦右角发育而成。上、下腔静脉和冠状静脉窦开口于此。两部之间以位于上、下腔静脉口前缘间、上下纵行于右心房表面的界沟分界。在右心房心腔内膜面，与界沟相对应的纵行肌隆起为界嵴。解剖上将右心房区分为
10、6 个壁，上壁被上腔静脉口占据，下壁有下腔静脉口和冠状静脉窦口，前壁有右房室口通右心室，后壁呈凹槽状，为介于上、下腔静脉口之间的静脉窦后部，内侧壁主要为房间隔，外侧壁即心房体和静脉窦侧面的部分。判断右心房的解剖标志是卵圆窝及卵圆窝缘、右心房界嵴、腔静脉及冠状静脉窦开口（参见第 2 章“心导管术基础”） 。 （一）界嵴（一）界嵴(crista terminalis, terminal crest) 位于右心房侧壁，为一明显肌嵴，其横部从上腔静脉口前内方起于房间隔，4横行向外至上腔静脉口前外方，移行为界嵴垂直部。垂直部垂直向下，于下腔静脉口前外方延续于下腔静脉瓣(Eustachian valve，
11、欧氏瓣)，向内与房间隔相连。界嵴呈类“C”状结构，长约 4.6mm，宽约 2mm。通常所说的界嵴一般指其垂直部(图 76-1，并参见第 2 章“心导管术基础”)。胚胎发育第 68 周时，静脉窦右角，上、下腔静脉和原始心房融合形成界嵴，并将右心房分为由原始静脉窦成分为主的腔静脉窦和由原始心房部为主的固有心房， 而处于原始起搏区域的起搏细胞也随着静脉窦移动而主要集中分布于右心房上部及界嵴上部。 界嵴上端与腔静脉前肌束相延续,为 Bachmann 氏束(Bachmann bundle)的右心房部分，又称前界嵴，为右心房上部梳状肌和光滑部的分界。 下端与下腔静脉口前缘瓣膜 Eustachian 瓣相延
12、续。从界嵴的前缘发出大致平行的柱状肌肉隆起，称梳状肌，呈扇形散开，插入平滑的三尖瓣前庭区。心内超声提示全段界嵴呈隆起者近 26% ，74%患者中或下 1/3 的界嵴无心内隆起而表现为梳状肌小梁部与光滑部的分界线3。界嵴纵向传导速度与横向传导存在明显差别，纵向传导速度快于横向传导，可达 3 倍以上。后结间束（Thorel 束）即位于界嵴内，为连接窦房结到房室结的传导束(图76-2)。界嵴的纵向优势传导特性并非由特殊传导纤维组成，而是由其细胞的电生理特性决定，一般认为界嵴细胞纵向上是端端连接，离子通道密度高，电传导快；而横向上心肌细胞是侧侧连接，较为松散，离子通道密度低，电传导慢。窦性心律时，界嵴
13、的纵向传导速度为 92.234cm/s(心房其他部位的心肌传导速度为735cm/s)，一般无横向通过界嵴的传导，在病理情况下，若界嵴纵向传导发生阻滞时，冲动将被迫横向以较慢的传导速度绕过病变区（不应区） ，而沿其外周传导，由此产生的各向异性传导有利于折返的形成4。 5图图 76-1 界嵴的解剖结构界嵴的解剖结构 (引自 Anderson RH, Becker AE. Cardiac Anatomy. London: Gower Medical Publishing. 1980. Fig.2.8.) 图图 76-2 右心房和右心室面观察心脏传导系右心房和右心室面观察心脏传导系（引自 Netter
14、 FH. The Netter Collection of Medical Illustrations(Volume 5: Heart). 12th ed. Teterboro: Icon Learning Systems. 2003, 13） 6图图 76-3 左心房和左心室面左心房和左心室面(切除二尖瓣后切除二尖瓣后)观察心脏传导系观察心脏传导系（引自 Netter FH. The Netter Collection of Medical Illustrations(Volume 5: Heart). 12th ed. Teterboro: Icon Learning Systems. 2
15、003, 13） 如前所述，起搏细胞广泛分布于界嵴，这些细胞具有自律性，容易产生局灶性房性心动过速甚至成为局灶性心房颤动的起源点。 心腔内超声发现三分之二的无器质性心脏病患者的局灶性房性心动过速起源于界嵴，且多位于界嵴上部。有学者3将此类房性心动过速命名为界嵴性心动过速。消融界嵴性心动过速的成功靶点双极电图上有明显的碎裂电位，表明该部位细胞偶联性差或存在失偶联。由于界嵴横向存在缓慢传导或传导阻滞的特性， 在峡部依赖性顺钟向或逆钟向典型心房扑动患者，界嵴成为一个天然的传导屏障。典型心房扑动发作时在界嵴两侧可以记录到双电位， 界嵴的横向传导阻滞使得心房扑动折返环不能跨过界嵴形成短路，它是典型心房扑
16、动发生的基本条件。但有学者5通过对峡部依赖性心房扑动病人的研究发现，功能传导阻滞线位于界嵴后方较为平滑的腔静脉部，而不在界嵴区域，故界嵴处的阻滞可能并非心房扑动维持的必需条件。也有研究发现在以较慢的频率在冠状静脉窦口进行起搏时， 冲动横向传导通过界嵴的现象并不少见。1999 年，Saksena 等6发现界嵴参与了心房颤动的电重构，心房颤动时界嵴的不应期缩短，纵向传导延迟，而在横向上呈现优势折返路径特征。这种横向传导的优势可能使一些心房扑动的单个大折返不稳定，从而较易转变成心房颤动，7消融界嵴可以阻止心房扑动向心房颤动的转变。 （二）固有心房（二）固有心房 构成右心房的前部，其内面有许多大致平行排列的梳状肌，起自界嵴，向前外方走行，止于右房室口。梳状肌之间的心房壁较薄，放置右心导管时，需避免损伤这些薄壁。在心耳处，心肌束交错呈网，似海绵状，血流较为缓慢，部分心脏疾患时容易在该处形成血栓。右心耳尖位于右房室沟的前上方位。少数房室旁路可以连接右心耳和右心室肌， 引起心室预激和/或房室折返性心动过速7。 下腔静脉瓣的前下
