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1、INCIDENT /NEAR MISS INVESTIGATION REPORT事故和未遂事件调查报告事故和未遂事件调查报告Filling in Date 日期: Case No 序号.People(s) Involved涉及人员:SSOE Employee 员工: Visitor 访客: Contractor 承包商: Other 其他: Name 姓名: Badge No 胸卡号: Age 年龄 Male 男 Female 女Job Title 职位: Work Area 工作区域: Company (Contractor/Visitor)公司（承包商/访客）: Business Phon
2、e 公司电话: Incident/Accident Category事故种类事故种类:Near Miss Accident 潜在事故Explosion or Fire 爆炸或火灾 Property Damage 财产受损Business Interruption 业务受到影响Chemical Spill or Release 化学品溢出和泄漏Other 其他: Incident/Accident Information事故、事件信息: Incident/Accident Date事故/事件日期:Incident/Accident Time 事故/事件时间:Shift 班次: 1.Inciden
3、t/Accident Location 事件/事故位置: Brief Description of Incident/Accident (Who, What, Where, When, and Why)事件/事故简单描述(谁/什么/哪儿/何时/为什么)Specific Results of Incident/Accident 事故/事件的结果: Immediate Corrective Actions 马上采取的纠正措施 Description of Root Cause(s)根本原因描述:Schedule, Milestone, and Follow Up 计划、里程碑和跟踪:Investigator (Name)调查者: (Signature)签字: People(s) Involved 涉及人员(Name): (Signature)签字：
