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1、主主 诉诉： 外外伤伤后后 左左 / /右右髋髋部部疼疼痛痛、活活动动受受限限小小时时 / /天天 。现现病病史史 ： 小小时时 / /天天 前前 车车祸祸 / /跌跌 倒倒 后后 , ,出出现现左左 / /右右髋髋部部 疼疼 痛痛 、活活动动受受限限，左左 / /右右下下肢肢不不能能站站立立 ， 皮皮肤肤无无破破溃溃、出出血血，无无意意识识障障碍碍，无无头头痛痛、头头晕晕、恶恶心心，无无心心慌慌胸胸闷闷，无无胸胸腹腹部部疼疼痛痛，无无颈颈腰腰部部疼疼痛痛，在在 医医院院 查查 X X线线 片片 示示： 左左 / /右右 股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨骨骨折折 。为为进进一一步步治治疗疗转转入入我我
2、院院，门门诊诊以以“左左 / /右右股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折”为为诊诊断断收收住住院院 。伤伤后后 饮饮食食差差，睡睡眠眠欠欠佳佳，大大小小便便正正常常。既既往往史史：平平素素体体健健/ /患患 病病 年年（具具体体诊诊治治情情况况及及现现状状），有有 / /无无肝肝炎炎结结核核传传染染病病史史，有有 / /无无高高血血压压 病病 、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病史史，有有 / /无无手手术术输输血血献献血血史史，有有 / /无无药药物物食食物物接接触触物物过过敏敏史史。预预防防接接种种随随社社会会 计计划划免免疫疫 进进 行行。过过敏敏史史： 药药物物过过敏敏史史。个个人人史史：无无长长期期
3、外外地地居居住住史史，无无不不良良饮饮食食起起居居习习惯惯，无无不不良良嗜嗜好好 / /吸吸烟烟 支支年年，有有 / /无无酗酗酒酒史史，有有/ /冶冶游游史史， 工工作作生生活活环环境境一一般般 / /差差 。婚婚育育史史： 岁岁结结婚婚，爱爱人人体体健健，二二人人 感感情情好好 / /差差 ，育育 子子 女女 。月月经经 、 生生育育史史： 初初潮潮 岁岁天天天天 末末次次月月经经日日期期，经经量量少少 / /一一般般 / /多多，有有 / /无无痛痛经经，经经期期规规则则/ /不不规规则则。孕孕产产 ，均均足足月月 / /早早产产顺顺产产 / /剖剖 宫宫产产。家家族族史史：父父母母，体
4、体健健 / /患患 病病； 子子 女女， 体体健健 / /患患 病病； 家家族族中中 有有 / /无无遗遗传传病病 或或传传染染病病倾倾向向。体体格格检检查查T T： P P： 次次 / /分分 R R： 次次 / /分分 B BP P: : / / m mm mH Hg g发发育育正正常常，营营养养中中等等，抬抬入入病病房房，强强迫迫卧卧位位，查查体体合合作作，神神志志清清 ，精精神神差差，痛痛苦苦表表情情。全全身身皮皮肤肤、黏黏膜膜无无黄黄染染、皮皮疹疹、出出血血点点，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及肿肿大大，头头颅颅无无畸畸形形，双双侧侧眼眼裂裂等等大大，双双上上眼眼睑睑无无下下
5、垂垂，无无倒倒睫睫，结结膜膜红红润润无无充充血血、苍苍白白，巩巩膜膜无无黄黄染染，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直接接、间间接接对对光光反反射射灵灵敏敏。双双外外耳耳廓廓无无畸畸形形，无无异异常常分分泌泌物物。鼻鼻无无畸畸形形，无无异异常常分分泌泌物物。口口唇唇红红润润无无紫紫绀绀，舌舌红红润润，舌舌苔苔正正常常。颈颈部部无无畸畸形形，颈颈无无强强直直，颈颈软软无无抵抵抗抗，颈颈静静脉脉无无怒怒张张，气气管管居居中中，甲甲状状腺腺未未触触及及肿肿大大，未未闻闻及及血血管管杂杂音音。胸胸廓廓对对称称无无畸畸形形。胸胸腹腹式式呼呼吸吸，节节律律平平稳稳，无无反反常常呼呼吸吸运运动动，肺肺部部叩叩
6、诊诊清清音音，双双肺肺听听诊诊呼呼吸吸音音清清 ，双双肺肺未未闻闻及及干干湿湿啰啰音音及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音。心心尖尖搏搏动动位位于于左左锁锁骨骨中中线线第第5 5肋肋间间隙隙外外 c cm m处处，无无抬抬举举样样搏搏动动，未未触触及及异异常常颤颤动动，心心界界不不大大，心心率率 次次 / /分分，律律齐齐，心心脏脏各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平坦坦柔柔软软，未未见见腹腹壁壁血血管管曲曲张张及及胃胃肠肠型型蠕蠕动动波波，肝肝脾脾肋肋下下未未触触及及，肝肝区区无无叩叩痛痛， 双双肾肾区区无无叩叩击击痛痛，M Mu ur rp ph hy y征征阴阴性性，移
7、移动动性性浊浊音音阴阴性性，肠肠鸣鸣音音正正常常。肛肛门门及及外外生生殖殖器器无无异异常常， 生生理理反反射射存存在在，病病理理征征阴阴性性 。 专专科科检检查查 左左 / /右右髋髋部部肿肿胀胀、有有 / /无无瘀瘀斑斑 ， 左左 / /右右下下肢肢短短缩缩c cm m、 外外旋旋9 90 0畸畸形形， 左左 / /右右髋髋部部压压痛痛，左左/ /右右下下肢肢纵纵向向叩叩击击痛痛阳阳性性，伤伤侧侧髋髋部部 主主动动 活活动动 障障碍碍 。 双双侧侧小小腿腿有有/ /无无肿肿胀胀， 四四肢肢末末梢梢血血运运好好，感感觉觉无无异异常常。 脊脊柱柱生生理理曲曲度度存存在在，各各棘棘突突无无压压痛痛
8、叩叩击击痛痛。辅辅助助检检查查（ 医医院院 年年 月月 日日 ） X X线线 片片 示示： 左左 / /右右侧侧股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨骨骨连连续续性性中中断断，断断端端移移位位，颈颈干干角角变变小小，呈呈粉粉碎碎性性，大大转转子子上上移移，小小转转子子移移位位。 E Ev va an ns s型型 。 初初步步诊诊断断：左左 / /右右股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折（ E Ev va an ns s型型）住住院院医医师师：首首次次病病程程记记录录一一、病病 例例 特特点点 ：患患者者 ， ， 男男 / /女女， 岁岁，以以 “外外伤伤后后左左 / /右右髋髋部部疼疼痛痛、活活动动受受限限小小时
9、时 / /天天 ”为为主主诉诉入入院院。小小时时 / /天天前前车车祸祸 / /跌跌倒倒后后 , ,出出现现左左 / /右右髋髋部部疼疼痛痛、活活动动受受限限。查查体体： 左左 / /右右髋髋部部肿肿胀胀（、有有/ /无无瘀瘀斑斑形形成成），右右下下肢肢短短缩缩c cm m、外外旋旋 9 90 0畸畸形形，左左 / /右右髋髋部部压压痛痛，左左 / /右右下下肢肢纵纵向向叩叩击击痛痛阳阳性性，伤伤侧侧髋髋关关节节活活动动障障碍碍。四四肢肢末末梢梢血血运运好好，感感觉觉无无异异常常。X X线线 片片 示示： 左左 / /右右侧侧股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折 。 二二、拟拟诊诊 讨讨论论 ： 患患
10、者者，初初步步诊诊断断为为：左左 / /右右股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折（ E Ev va an ns s型型） ：股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折多多见见于于老老年年人人，患患者者多多有有明明确确的的外外伤伤史史，患患髋髋部部肿肿胀胀，压压痛痛，患患肢肢轴轴向向叩叩击击痛痛阳阳性性，患患髋髋部部活活动动受受限限，患患肢肢短短缩缩、外外旋旋畸畸形形，X X线线 及及 C CT T可可帮帮助助明明确确诊诊断断 及及骨骨折折类类型型，该该老老年年患患者者有有明明确确外外伤伤史史，伤伤后后出出现现伤伤侧侧 髋髋部部疼疼 痛痛， 活活动动受受限限 ， X X线线示示：股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折 , ,
11、E Ev va an ns s型型 。结结合合病病人人病病史史查查体体及及影影像像学学检检查查，股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折成成立立 。该该疾疾病病需需与与以以下下疾疾病病鉴鉴别别：1 1. .股股骨骨颈颈骨骨折折：股股骨骨颈颈骨骨折折与与股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折，受受伤伤机机制制及及临临床床表表现现、体体征征相相似似。 股股骨骨颈颈骨骨折折髋髋部部多多无无瘀瘀斑斑。移移位位的的股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折下下肢肢外外旋旋更更明明显显、 大大于于 6 60 0，股股骨骨颈颈骨骨折折外外旋旋小小于于6 60 0， 股股骨骨颈颈骨骨折折压压痛痛点点多多在在腹腹股股沟沟中中点点外外下下方方，股股
12、骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折压压痛痛点点多多以以大大粗粗隆隆部部为为主主，最最终终需需X X线线片片确确定定诊诊断断，该该患患者者 X X线线片片 显显示示 明明确确，该该诊诊断断排排除除；2 2. .急急性性髋髋关关节节后后脱脱位位：有有明明确确外外伤伤史史，髋髋关关节节后后脱脱位位占占髋髋关关节节脱脱位位的的绝绝大大多多数数，典典型型髋髋关关节节后后脱脱位位者者 患患髋髋弹弹性性固固定定，患患肢肢呈呈屈屈曲曲、内内收收、内内旋旋、短短缩缩畸畸形形，X X线线 、 C CT T可可明明确确诊诊断断，该该患患者者X X线线片片检检查查不不支支持持。 三三、诊诊疗疗计计划划：1 1. .患患肢肢牵牵
13、引引制制动动。2 2. .预预防防血血栓栓栓栓塞塞、褥褥疮疮、肺肺部部感感染染等等并并发发症症。3 3. .查查血血常常规规、髋髋部部C CT T等等 术术前前检检查查。4 4. .若若 无无禁禁忌忌 症症 ， 尽尽早早手手术术治治疗疗。 住住院院医医师师：主主治治医医师师：副副 / /主主任任医医师师：副副 / /主主任任医医师师查查房房记记录录副副 / /主主任任医医师师查查房房后后指指示示：患患者者， 岁岁，老老年年男男/ /女女性性患患者者， 目目前前诊诊断断：“左左 / /右右股股骨骨粗粗隆隆间间骨骨折折，E Ev va an ns s型型 ”， 为为早早期期下下床床、减减少少卧卧床床并并发发症症、提提高高生生活活 质质量量， 宜宜行行手手术术治治疗疗，手手术术治治疗疗可可降降低低死死亡亡率率。 患患者者体体质质好好/ /差差，且且伤伤前前日日常常活活动动量量大大/ /小小， 影影像像检检查查提提示示无无/ /有有严严重重骨骨质质疏疏松松，宜宜行行 内内固固定定 / /髋髋关关节节置置换换 治治疗疗 。 注注意意规规范范使使用用预预防防血血栓栓、栓栓塞塞药药物物。 查查下下肢肢血血管管彩彩超超，若若无无血血栓栓形形成成，应应用用足足泵泵。嘱嘱患患者者加加强强踝踝关关节节主主动动屈屈伸伸锻锻炼炼。注
