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1、179 第二十一章腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Surgery 内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步。内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人造成的生理干扰，常使麻醉处理复杂化， 一般情况好的病人能够较好地耐受人工气腹和特殊体位的变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。一、
2、人工气腹对呼吸的影响二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。1 通气功能改变：人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上抬，胸肺顺应性可减小30%50%、功能残气量减少、通气血流分布异常。为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压。2 PaCO2上升： 人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降；二氧化碳通过腹膜快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%30%。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。腹内压力的增高仅仅引起二氧
3、化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚(包括心排血量下降和血管受压)，所以腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，当手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高， 故仍应注意呼吸监测和支持。PaCO2升高可引起酸中毒，对器官功能有一定影响。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量 10%25%即可消除。二、 腹腔镜手术对循环功能的影响腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10 mmHg 者可影响循环功能，表现
4、为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。1 心排血量的变化：多数情况下心排血量下降，下降程度大约为10%30%，正常人均可耐受。心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸。若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充180 气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。心排血量减少的原因很多，其中，腔静脉受压导致下肢淤血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力并不低， 右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的
5、指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反映当时真正的循环功能变化。扩容和头低位能帮助提高回心血量。2 外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，主要原因有：气腹压力的机械性因素；心排血量下降引起交感功能兴奋。3 对局部血流的影响：下肢静脉血流淤滞理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降。脑血流因二氧化碳的作用而增加，可使颅内压升高。4 心律失常：心律失常的发生与快速腹膜膨胀、胆道牵拉等引起迷走神经亢进有关。三、 特殊体位的不良影响1 头低位时： 加重对膈
6、肌的挤压，使肺容量减少， 功能残气量进一步下降，气道压上升； 增加颅内压和眼内压等。2 头高位：减少回心血量。3 截石位：腿部血流不畅和血栓形成。四、 常见并发症1 CO2皮下气肿：皮下气肿是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有进入腹腔所致，少数是气体通过裂孔疝口进入皮下，如膈肌裂孔疝术中气体可经过纵膈形成头颈部皮下气肿。2 纵膈气肿、气胸、心包积气：脐带残存结构、膈肌裂孔或手术撕裂等均可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵膈和心包、或腹膜外气肿延至纵膈。3 气管导管进入支气管：人工气腹导致膈肌上升，气管隆突同时上升，气管导管可进入支气管。4 气栓：气体进入血管内则形成气栓。大量气栓可
7、致猝死。气栓一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致；也有报道气栓发生在手术后期。5 其他并发症：包括血管损伤、恶心呕吐、反流误吸等。五、 麻醉处理1 术前评估腹腔镜手术病人的术前评估主要应判断病人对人工气腹的耐受性。心脏病人应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响。一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的病人应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。另外要掌握人工气腹的禁忌证。相对禁忌证包括：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。绝对禁忌证包括：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3
8、 个181 月以上者；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；或身体过于衰弱者等。2 麻醉选择腹腔镜手术， 多选用全身麻醉或联合硬膜外麻醉。腹腔镜手术选用气管内插管全身麻醉最为常用和安全。麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同，但也有其特点：(1) 良好的肌松有助于提供更大的手术空间。(2) 因腹膜牵张能增加迷走神经张力，术中要做好随时应用阿托品的准备。(3) 术中要有足够的通气量，使PaCO2 维持在正常范围。(4) 手术完毕后，不能急于拨气管导管，应等到PaCO2平稳且在正常范围内后再拨管。因气腹压下降后有一段CO2高吸收期。3 术中监测由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术
9、中和术后必须有相应的有效监测，以便及时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末 CO2。心血管功能不稳定的病人，需监测中心静脉压和肺动脉压。4 术后处理腹腔镜手术后的特点：(1) 对循环的干扰可持续至术后，主要包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响。术后注意监测。(2) 呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧。所以要常规吸氧。(3) 术后恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。第二节 胸腔镜手术的麻醉胸廓是一椭圆形骨架，再加上胸膜腔开放后空气进入，肺部分萎陷，可提供足够的视野和操作空间，因此没有必要注入人工气体。胸腔镜手术与传统
10、开胸手术相比，具有组织创伤小、术后疼痛轻、恢复快的特点，因此临床应用越来越广。 目前胸腔镜主要用于下列手术：肺切除、 肺大泡切除、 食管手术、 心包剥除、 交感神经切除、纵膈内肿块切除等。因胸腔镜手术与剖胸术对病人生理影响基本相同，所以其术前评估、麻醉选择、术中监测也相似，详细内容见胸科手术的麻醉。胸腔镜手术麻醉的特点：1 一般选择全麻插管，术中尽量不能有自主呼吸。2 一般选择双腔气管导管插管，手术操作中行单肺通气以确保术野的清晰(若肺内分流明显，可间182 断行双肺通气)。3 与剖胸术相比，具有疼痛轻、呼吸功能障碍发生率低的特点。第三节泌尿外科腔镜手术的麻醉泌尿外科专科腔镜主要有尿道膀胱镜、
11、输尿管镜以及肾镜。泌尿外科腔镜手术多用不导电的液体介质作为冲洗液(如 5的葡萄糖、 蒸馏水 )，临床上常用5的葡萄糖作为冲洗液。因在输尿管镜、肾镜手术中应用冲洗液的量与尿道膀胱镜手术相比较少，对病人生理影响不十分明显，故本节重点介绍尿道膀胱镜手术时应注意的有关问题。尿道膀胱镜手术主要包括前列腺切除术和膀胱肿瘤切除术，虽二者手术均需大量的冲洗液，因解剖因素，膀胱肿瘤切除术时冲洗液不会被大量的吸收，故只介绍经尿道前列腺切除术时的相关问题。经尿道前列腺切除术目前主要包括经尿道前列腺电切术(TURP) 和经尿道前列腺电汽化切术(TUVP)两种， 这类手术术中最关键的问题是易出现经尿道电切综合征(TUR
12、PS) 。TURPS 的临床症状主要有：初期表现为：烦躁、恶心、腹胀、胸闷、呕吐；后期表现为由于大量灌洗液通过静脉血管进入循环系统可表现为精神错乱、气促、咳泡沫痰、高血压、心动过缓、视力障碍等；此时如不及时纠正将出现严重低钠血症、血压下降，甚至发生急性肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭。其机制主要是电切或电汽化时前列腺包膜的静脉开放，灌洗液大量进入循环，其进入的量及速度与静脉开放的数量、灌洗液的压力、手术时间的长短有密切关系。一 麻醉手术中应注意的问题1 一般选择椎管内麻醉或局麻。目前认为选择椎管内麻醉或局麻比全麻的TURS 发生率低。2 术中预防TURS 的发生，预防方法有：(1) 低压冲洗，压力一般控制在3.905.89kPa(4060cmH2O) (2) 随时排空膀胱中灌洗液；(3) 术中避免前列腺被膜以及静脉窦破裂；(4) 尽量用 TUVP 替代 TURP，因 TUVP 能降低 TURPS 的发生率；(5) 尽量缩短手术时间；(6) 术中少用晶体液，多用胶体液；3 一旦发生TURPS，应暂停手术，并用利尿药、脱水药。二 术中监测术中除常规监测心电图、血压、氧饱度、呼气末二氧化碳外，应加强电解质、渗透压以及CVP 等生理指标的监测。
