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1、各位领导,各位同事,大家好！很高兴和大家共同学习交流。与理赔相关的法律基础知识。大家都知道，保险法是我们理赔的基本法，熟练的掌握保险法的内容是准确理赔的必要条件。下面的 ppt课件中我们将对新保险法中与理赔相关的法律条文进行解读。为了提炼新保险法中的核心内容并向大家清晰展示，条款不在 PPT 中列出，大家可以自备新保险法条文用于比照。PPT 课件中主要分为了上述三个方面的内容。今天只对课件中的重点和难点的知识点进行探讨，时间控制在 30 分钟之内第一个知识点是保险标的和保险利益新保险法第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险
2、标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 ”第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”由上述两个条文，我们可以提炼出几个要点：1、 人身保险的标的是人的寿命和身体。2、 必须在合同订立时具有保险利益。合同成立以后没有保险利益的不影响合同效力。保险利益实质有五种类型：一是本人；
3、二是配偶、子女、父母；三是与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；四是与投保人有劳动关系的劳动者；五是经被保险人同意投保。第二个知识点 保险合同的履行保险合同的履行主要指的是完成理赔。新保险法规定在理赔过程中，客户负有通知义务，而保险公司负有一次性补充资料通知、在规定时效内完成理赔等义务。具体我们看一下以下几个条款：第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险
4、事故发生的除外。 ”第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 ”第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付
5、保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 ”第二十四条：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 ”第二十五条:“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额
6、。 ”第三个知识点我们讲述的是新保险法中的重点以及热点问题投保人的告知义务和保险人的说明义务。首先是投保人的告知义务。 （不可抗辩条款 或 弃权和禁止反言）新保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，
7、保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 ”从第十六条可以看出以下几个要点：一、提出询问的，才需要告知。二、解除合同需要满足两个条件：1、故意或者重大过失不实告知；2、影响承保或费率。三、解约权行使有时间限制：知道解约事由后三十
8、日内行使，合同成立后两年内行使。注意两年时间的起点是合同成立日，止点是解除日。四、故意不实告知与重大过失不实告知的处理不同：1、故意：拒付、不退保费；2、重大过失：对事故发生有严重影响的才能拒付、退还保费。第十七条关于保险人的说明义务：“ 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 ”保险人的说明义务有两
9、个层次的要求：1、 一般条款：说明即可免责条款：需要作出提示并且明确说明。.如果没有履行说明义务，保险公司将承担合同法意义的不利后果。第四个知识点是保险法第三十条对保险合同进行解释时采用不利解释原则，它规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 ”五、接下的问题有关于受益人的指定、变更以及受益权丧失。新保险法第三十九条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系
10、的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 ”第四十条规定：“被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 ”第四十一条：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。 ”以上条文关于受益人的指定和变更，而第四十二条、四十三条规定则关于收益权的丧失：“被保险人
11、死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 ”（举例车祸中昏迷）第四十三条：“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。 受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故
12、意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 ”也就说在受益人故意的情况下，保险公司仍需赔付。 （山东案例）第六个知识点我们来看一下法定责免：第二十七条：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者
13、受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。第四十四条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。第四十五条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。总结以上法律条文，在新保险法中关于法定免责的事项，也就是法定拒付事由主要有
14、：一、保险欺诈，类型有以下三种：1、 谎称发生事故2、 故意制造事故（金手指案件）3、 伪造变造证据、编造原因、虚报损失二、自杀，拒付须同时满足以下条件1、合同成立或复效起两年内自杀（湖北）2、被保险人自杀时不是无民事行为能力人（民法通则）三、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致保险事故（周克华）重点看一下是监护人和继承人的确定。 （这个问题受益人要求保险公司给付的权力 一旦陪错了对象 有追溯的权力，但是会比较麻烦，所以对于家庭关系比较复杂、监护人、受益人等难以确定的，可以申请法院判决）首先是未成年受益人的监护人确定问题。受益人为未成年人时，由其监护人申请保险金。因此在理赔实务中经常需要
15、对未成年人的监护人进行确认。首先我们通过监护的类型来了解监护人可能存在的情况。监护有三种：法定监护、指定监护和委托监护。民法通则第 16 条第 1 款规定，未成年人的父母是未成年人的监护人。这里需要注意的是，除了生父母外，养父母、形成抚养关系的继父母也拥有监护权。只有在未成年人的父母死亡或没有监护能力的时候，才依次由祖父母和外祖父母、兄姐、关系密切的亲属或朋友、父母单位和未成年人住所地的居委会或村委会、民政部门担任监护人。而认定父母没有监护能力时， 民法通则意见第 11 条里规定，应当根据其父母的身体健康状况、经济条件以及与被监护人的联系状况等因素确定。这就是法定监护。指定监护有两种：一可由未
16、成年人父母生前所在单位，或未成年人住所地的居民委员会、村民委员会（不包括民政部门）在近亲属中指定；近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。因此，为未成年人在近亲属中指定监护人，被指定人只能是祖父母、外祖父母和兄、姐。二可由人民法院在近亲属以及自愿承担监护责任、关系密切的其他亲属、朋友中择优指定。委托监护然后是继承人的问题。在符合新保险法四十二条的情况下，保险金将作为被保险人的遗产，保险公司须按照继承法规定履行给付保险金义务。继承人如何确定的问题在身故案件（特别是卡折案件）经常都能碰到，以下将予以讲述。一、遗嘱继承优先于法定继承，有遗嘱时，身故保险金应该直接向遗嘱继承人支付。二、法定继承人的顺序和范畴法定继承是有顺序的，继承开始时首先由处于第一顺序的继承人继承，没有第一顺序继承人的时候才由处于第二顺序的继承人继承。我国继承法将法定继承人分为两个顺序：（一）第一顺序为：配偶、子女、父母以及对公婆、岳父母尽了主要赡养义务的丧偶
