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1、1北京自然诚机电设备安装技术有限公司北京自然诚机电设备安装技术有限公司 河南濮阳项目施工工地河南濮阳项目施工工地“51”建设工程建设工程 事故调事故调 查查 报报 告告2008 年 5 月 1 日上午 9 时许，北京自然诚机电设备安装技术有限公司临时聘用的维修人员，在河南省中原大化集团有限责任公司 50 万吨/年甲醇项目煤气化装置失重式定量给料机计量仓（设备位号 V1104A），进行补漏维修时，发现计量仓内有人，立即通知现场人员拨打 120，并组织人员将仓内 2 人抬出，经医务人员现场诊断，确认 2 人已死亡。接到事故报告后，濮阳市安全生产监督管理局主要领导立即带领有关人员赶赴现场，并按照规定
2、时间上报了省安监局和市政府。省安监局和市政府对此次事故高度重视。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的规定，市政府立即组织事故调查组进行调查。事故调查组由市安监局、监察局、公安局、总工会、建委等单位派人组成，并邀请市人民检察院派人参加。5 月 1 日下午，省安监局即派危化处副处级监察员刘国民等人来濮指导事故调查工作；5 月 3 日，省安监局局长张国辉在郑州亲自听取事故有关情况的汇报，并委派省安监局政策法规处副处长孙兆贤等来濮参与事故调查。经事故调查组深入细致的工作，目前事故调查已经结束，现将有关情况报告如2下：一、事故背景及事故发生单
3、位概况（一）事故背景：事故发生在河南省中原大化集团有限责任公司煤化工 50 万吨/年甲醇项目石灰石系统失重式定量给料机计量仓（设备位号V1104A）内。该项目建设单位为河南省中原大化集团有限责任公司；工程总承包单位为北京起重运输机械研究所；工程分包单位为北京自然诚机电设备安装技术有限公司。河南省中原大化集团有限责任公司通过议标方式选择北京起重运输机械研究所作为煤气化用石灰石系统总承包单位，2006 年 4 月 7 日与北京起重运输机械研究所签订了河南省中原大化集团有限责任公司煤化工年产 50 万吨甲醇装置锅炉用石灰石系统订货合同（合同编号 08HC26036），按照合同规定，北京起重运输机械研
4、究所负责设备的设计、制造、安装、试车，为交钥匙工程。北京起重运输机械研究所于 2006 年 8 月 22 日将煤气化用石灰石系统的计量仓和螺旋输送器的制造，分包给徐州中矿凯锐科技有限公司（供货合同编号 08HC26035-1）；设备安装工程分包给北京自然诚机电设备安装技术有限公司（合同编号 08HC26036C-8），并签订了工程施工安全协议（编号 08HC26036-8）。（二）事故有关单位概况：31、事故主体责任单位：北京自然诚机电设备安装技术有限公司北京自然诚机电设备安装技术有限公司，位于北京市宣武区广安门外车站西街 15 号院 9 号。2005 年 8 月 31 日取得北京市质量技术监
5、督局颁发的北京市起重机械安装、修理改造资格证书（编号：BQ01002），取得中质协质量保证中心颁发的质量管理体系认证证书（注册号：0302Q11078R2L）和职业安全健康管理体系认证证书，北京市建设委员会颁发的安全生许可证（京）JZ 安许证字20071101011）等资质，主要承担：桥（门）式起重机安装、修理改造、电梯安装、改造及第一类、第二类压力容器等工程。法定代表人周玉莲。公司现有职工 206 人，此次事故的2 名死者周银辉和候守斌均为该公司员工。2、事故责任单位：北京起重运输机械研究所北京起重运输机械研究所，位于北京市东城区雍和宫大街52 号，是中国机械装备（集团）公司的成员单位，为我
6、国起重运输机械行业技术归口单位，具有商物粮行业（储备及物流）主导工艺、建设部颁发的工程设计证书（甲级）（010092sj），注册资金 5151 万元，现有职工 430 人，法定代表人陆大明。3、事故责任单位：河南省中原大化集团有限责任公司4中原大化集团有限责任公司是集工、科、贸于一体的国有大型化工企业，主要产品生产能力为：合成氨 30 万吨/年、尿素 52 万吨/年、复合肥 30 万吨/年、三聚氰胺 6 万吨/年等。现有职工 2406 人。50 万吨甲醇（煤化工）项目于 2005 年 1 月 18日开工建设。该项目位于濮阳市西部，项目总投资 259544.99万元（含外汇 6791.06 万美
7、元）。二、事故发生经过和事故救援情况2008 年 4 月 30 日,北京起重运输机械研究所承包的河南中原大化集团有限责任公司 50 万吨/年甲醇项目煤气化用石灰石给料系统安装工程已经基本结束并进行调试工作。上午 8 时左右，北京自然诚机电设备安装技术有限公司经理杨富生因回北京有急事，便安排本公司员工周银辉和候守斌配合工程总承包单位北京起重运输机械研究所濮阳项目经理杨桂云进行石灰石计量仓调试。杨富生上午 9 时 15 分左右离开施工工地赶赴北京。9 点 30 分，河南省中原大化集团有限责任公司 50 万吨/年甲醇项目煤气化石灰石给料系统向石灰石料仓（V1103）上料，石灰石料仓与石灰石计量仓（V
8、1104/A，B）之间安装有平衡管，中间没有阀门。上料时工厂风压力为 0.05MPa，低压氮气压力为 0.43MPa，工厂风和氮气通过平衡管直接进入了计量仓，刚上料就发现计量仓上部人孔盖和计量仓与螺旋输送器接口处泄漏。据杨桂云讲，当时她要求周银辉和候守斌进行补漏，并5告诉其补漏应当采取松开计量仓下部法兰连接螺栓，在密封面处增加密封填料，再紧固螺栓的方式。11 时 15 分左右，上料结束，11 时 45 分左右停止工厂风和氮气。11 时 15 分左右，杨桂云离开了现场。13 时 15 分，杨桂云寻找周银辉和候守斌要求 2 人进行补漏工作，结果未找到，便打电话与北京自然诚机电设备安装技术有限公司经
9、理杨富生联系，要求杨富生再给其派人。杨富生误认为 2 人逃工，便打电话和周银辉、候守斌2 人联系，但一直未联系上。4 月 30 日下午，杨富生从北京给其租住房屋（在高新区章肖村）的房东陈美文打电话，委托他再找 1 人并和杨桂云联系补漏事宜。5 月 1 日上午 8 时左右，陈美文和杨桂云取得联系，杨桂云安排陈美文和陈临时找来的另一名农民工进行补漏作业。9 时左右，陈美文发现石灰石计量仓内有人，随即告诉了在现场的杨桂云，杨桂云立即组织人员救人，同时拨打 120 急救电话。从计量仓中抬出的周银辉、候守斌 2 人，经医务人员现场诊断，确认已经死亡多时。据调查，2 人进入石灰石计量仓（V1104/A）的
10、时间可能是 4 月 30日 11 时 45 分至 13 时 30 分之间，但因死者家属不同意公安部门解剖，确切的死亡时间无法认定。公安机关已排除刑事案件的可能。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成 2 人死亡，均为北京自然诚机电设备安装6技术有限公司员工。死者：周银辉，男，23 岁，河南省确山县人；候守斌，男，19 岁，河南省确山县人。此次事故造成直接经济损失约 30 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1、按常规，系统调试期间，补漏不能进入计量仓内，而应当采取松开连接螺栓，在密封面处增加密封填料，再紧固螺栓的方式。经现场测量，计量仓与螺旋输送器连接处密封面高度约 2
11、.7m。从计量仓外需要搭脚手架，但现场未搭脚手架。据分析，由于从计量仓外拆卸螺栓不便，周银辉和候守斌极可能是为寻找简便的补漏办法，违反安全生产管理制度和安全技术操作规程，擅自进入计量仓内察看情况（此时，由于设备调试过程中进入计量仓重的氮气未经置换，致使该计量仓内氧气含量偏低），这是导致此次窒息事故发生的直接原因。2、北京自然诚机电设备安装技术有限责任公司作为计量仓安装调试补缺的具体承办单位，对职工的安全教育不到位，也是导致此次事故发生的直接原因。3、北京起重运输机械研究所，作为河南中原大化集团有限责任公司 50 万吨/年甲醇项目煤气化用石灰石给料系统的设计单位和总承包商，在其设计文件煤气化用石
12、灰石系统图纸中没有明确规定计量仓人孔及其与螺旋输送器接口密封方式；7在其提供的中原大化 50 万吨/年甲醇工程煤气化用石灰石系统安装维修操作手册中，没有制定计量仓人孔及其与螺旋输送器接口泄漏时的维护措施；项目负责人杨桂云作为河南省中原大化集团煤气化用石灰石系统的总负责人，在整个设备安装过程中，很少到现场，在发现泄漏后，对周银辉和候守斌盲目进入计量仓内的行为失察，是造成这次事故发生的主要原因。4、河南省中原大化集团有限责任公司作为建设单位，未严格按照河南省人民政府办公厅转发省发展改革委等部门生产经营单位安全生产主体责任严格安全生产业绩考核意见的通知（豫政办200723 号）的要求，加强对外来施工
13、队伍的安全管理，存在“以包代管”现象。河南省中原大化集团有限责任公司，未对施工现场进行有效的协调，未指定专职安全人员在施工现场检查安全生产规章制度的执行情况，未安排专人监督检查施工质量和施工安全，未及时发现和纠正施工单位的违章行为，是导致此次事故发生的重要原因。（二）事故性质这是一起因作业人员违章进入受限空间造成的建设工程责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议今年 2 月 23 日，河南省中原大化集团有限责任公司煤化工项目施工工地曾经发生一起窒息死亡建设工程较大责任事8故，造成 3 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 70 万元。经过市政府事故调查组的调查，认定“223”窒息死亡较大
14、事故是一起因违章指挥、违章作业，盲目施救，施工与试车协调不到位造成的建设工程较大责任事故。事故发生后，先后引起濮阳市政府、河南省安监局和国家安监总局的高度重视。省安监局关于转发国家安监总局关于河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“223”较大中毒窒息事故的通报的通知（豫安监管危化200876 号），要求所有建设工程各有关单位，认真吸取河南省中原大化集团有限责任公司煤化工项目施工工地“223”窒息死亡事故的沉痛教训，认真履行各自的安全生产职责，坚决杜绝各类安全事故，尤其是与“223”窒息死亡同类事故的再次发生。但事隔仅 2 个多月，在同一施工工地，即河南省中原大化集团有限责任公司煤化工项目施工工
15、地，又发生了这起类似的因违章进入受限空间而造成的窒息死亡事故。“51”窒息死亡事故充分暴露出施工单位北京自然诚机电设备安装技术有限公司（分包单位）、北京起重运输机械研究所（总承包单位）、河南省中原大化集团有限责任公司（建设单位），没有认真学习贯彻落实国家、省安监部门的通报精神，没有认真汲取“223”窒息死亡事故血的教训，对搞好安全生产工作的极端重要性认识到不到位，安全防范措施不到位，安全生产责任制不落实，导致9同一施工工地在不长时间内再次发生同类事故。其教训极为惨痛。因此，对“51”窒息死亡事故的有关责任单位和责任人应当依法依纪从严处理。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理
16、条例、建设工程安全生产管理条例等安全生产法律法规规章的规定，对事故责任者提出如下处理建议：1、北京自然诚机电设备安装技术有限公司作业人员周银辉和候守斌，违反安全生产管理制度和安全技术操作规程，擅自进入受限空间，是此次事故的直接责任人，本应严肃追究其责任，但鉴于该 2 人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2、北京自然诚机电设备安装技术有限公司作为现场施工单位，未设专职安全生产管理人员，进入受限空间，未针对作业内容、受限空间进行危害识别、制定相应的作业程序及安全措施，未按要求办理进入受限空间作业许可证，未落实空气置换、加强通风、专人监护、定时监测等有关安全措施，对职工安全教育不到位，致使职工安全意识淡薄，违章作业，对此次事故负有直接管理责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第 37 条第（一）项之规定，建议对该公司处 18 万元罚款。3、北京自然诚机电设备安装技术有限公司法人代表周玉莲，未认真履行安全生产法律法规规定的有关职责，对公司的安全10管理不到位，对此次
