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1、子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女年龄:45 岁 婚姻:已婚民族:汉族 职业:职员籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人 可靠程度:可靠主诉:月经量增多 3 年,尿频 1 年.现病史;患者平素月经规律,4/30 天,量中等,无痛经.3 年前开始月经量增多,经期延长, 周期缩短,6-7/26 天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无 肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6 厘米,之后定期复查,1 年前自觉尿 频,每日小便 10 多次,夜间小便 1 次,有尿不净感,无
2、尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫 增大如孕 12 周大小,建议手术,患者拒绝.1 年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿 频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕 14 周大小,B 超示:子宫 多发肌瘤, 最大者 9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠 可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病型 5 年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2 个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23 年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10 多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,
3、肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无 皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦, 无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节
4、系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13 岁初潮,4/30 天,量中,无痛经,末次月经 2002 年 1 月 2 日.28 岁结婚,爱 人现 53 岁,患糖尿病.G2P1,79 年顺娩一活婴,现健存,83 年人流,91 年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80 次/分,R 16 次/
5、分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋 巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等 大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎 缩,伸舌居
6、中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分 泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包 块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间,右腋中线第 8 肋间,右肩胛线第 10 肋间,左腋中线第 8 肋间,左肩胛线第 11 肋间,双侧肺底移动度分别为 7cm(左), 8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
7、心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第 V 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,搏动范围约 2cm,无抬举样搏动, 无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间 左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为 8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率 80 次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上 3 指可触及质硬包块,边界清楚,宽 9cm,活动可,无压痛,下 界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常
8、,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7 次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲 张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski 征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕 14 周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT
9、 比值:1.20(),其他各项均在正常 范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3 倒置 V4-V6,II,III,avF 低平,诊断:窦性心率,T 波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002 年 1 月 14 日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直 径 9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌 瘤.病历摘要:患者 XXX,女,45 岁,主因月经量增多 3 年,尿频 1 年于 2002 年 1 月 10 日 入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:
10、BP 150/90mmHg,腹部耻上 3 指可触及质硬包块,边 界清楚,宽 9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕 14 周大小,表面 不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低 回声团,最大位于左前壁直径 9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名-首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多 3 年,尿频 1 年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上 3 指可触及质硬包块,边界清楚,宽 9
11、cm,活动可,无 压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕 14 周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛, 双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径 9.29.08.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多 3 年,经期延长,周期缩短,尿频 1 年,定期检查 子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及 病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但 患者无继发性渐进性痛经,查体子
12、宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能 不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B 超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿 HCG 明 确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊 实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且 B 超提示子宫外形不规则,宫壁有数个 低回声团,最大位于左前壁直径 9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者 91 年带环后未取出,超声示宫内节育器位
13、置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于 140/90mmHg,入院时查 BP 150/90mmHg,故该 诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史 5 年,入院查空腹血糖 7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10 天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及 B 超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目 前子宫大小如孕 14 周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者 45 岁,近绝经,无生育要求,手 术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行 手术治疗.
