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1、姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨医院入入 院院 记记 录录主诉：主诉：右胫骨上端内侧疼痛 45 天。 现病史：现病史：患者 45 天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门 诊给予针灸等治疗（具体情况不详） ，效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以 “右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显 变化。 既往史：既往史：20 多年前行疝气手术，10 多年前有农药中毒史。既往有右膝部外伤史。否认 有肝类、结核等传染病史，否认右高血压、冠心病及糖尿病病史，否认手术、输血。无 药物过敏史。 个
2、人婚育家族史：个人婚育家族史：原籍出生，生活条件一般，无长期外地居住史，无疫区疫水接触史， 无不良嗜好，适龄结婚，2 子，爱人及子男均体健，否认有家族遗传病史。患者承诺及声明：患者承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。患者或其授权人签名：患者或其授权人签名： 年年 月月 日日 体格检查体格检查T 36.7 P 72 次/分 R 18 次/分 BP 125/85mmHg 神志清，精神尚可，表情自然，面色萎黄，营养欠佳，体型消瘦，步入病房，跛行， 查体合作。语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻及。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉 弦。全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋
3、巴结无肿大。头颅正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形。两肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右侧 腹部可见一长约 6cm 的手术伤口，愈合可，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区 无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后突畸形。双上肢及左下肢血循、 感觉及运动无明显异常。右下肢情况详见专科检查。神经系统检查：生理反射存在，病 理反射未引出。 专科情况：专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上 10cm 处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较姓名姓名黄永 有性别性别男年龄年龄44
4、 岁婚况婚况已 婚门诊号门诊号Mzh国籍国籍中国民族民族汉出生地出生地河南信阳职业职业农民工作单位工作单位无身份证号身份证号413026196508053016家庭住址家庭住址河南省信阳市固始县郭陆滩镇周岗村金岗组病史陈述者病史陈述者黄永有与患者关系与患者关系本人发病节气发病节气寒露联系人联系人黄永 乐与患者关系与患者关系兄弟联系电话联系电话13569711148第第 1 次入院次入院入院时间入院时间2009-10-15 9AM病史采集时间病史采集时间2009-10-15 9AM姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨医院对侧短约 2cm。右胫骨
5、上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高， 表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力 3 级，半 腱肌、半膜肌及股二头肌肌力 3 级，余右下肢肌力 4 级，双下肢血循及感觉未见明显异 常。 辅助检查：辅助检查： 自带 X 线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内 可见细小骨嵴。 初步诊断：初步诊断： 中医诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤骨断筋伤 血瘀气滞 西医诊断：西医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 副主任医师：副主任医师： 李东升李东升姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨
6、医院首次病程记录首次病程记录 2009-10-15 9AM 病例特点：病例特点：黄永有，男，44 岁，以“右胫骨上端内侧疼痛 45 天”入院。患者 45 天前无 明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体 情况不详） ，效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤” 为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：专科情况：右下肢肌 肉稍萎缩，髌上 10cm 处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约 2cm。右胫 骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右 髋、膝及踝关节活动无明显
7、异常，肌力检查：股四头肌肌力 3 级，半腱肌、半膜肌及股 二头肌肌力 3 级，余右下肢肌力 4 级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：辅助检查： X 线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小 骨嵴。 中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据： 正气亏虚，气血运行缓慢，邪气乘虚而入，日久伤筋蚀骨，气滞血瘀，不通则痛， 故右胫骨上端内侧疼痛；舌淡苔薄白脉弦为骨断筋伤，血瘀气滞之象；综观诸症，本病 证属骨断筋伤，血瘀气滞。 西医诊断依据：西医诊断依据：1、右胫骨上端内侧疼痛 45 天。 2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上 10cm 处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对
8、侧短约 2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静 脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力 3 级，半腱肌、 半膜肌及股二头肌肌力 3 级，余右下肢肌力 4 级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 3、X 线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可 见细小骨嵴。 鉴别诊断：鉴别诊断：本病病史明确，症状典型，勿需与其他疾病相鉴别。 初步诊断：初步诊断： 中医诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤骨断筋伤 血瘀气滞 西医诊断：西医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 诊疗计划：诊疗计划： 1、完善术前检查。 2、择期手术。 2、
9、抗感染、对症治疗； 3、中药辨证施治； 4、指导患肢功能锻炼。 李东升姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨医院2009-10-16 6Pm 古建立主任医师查房 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。相关检查 回示：心电图窦性心动过缓。传染病五项正常，凝血四项 PT10.1s,余项正常，血常规回 示：无明显异常。生化：总蛋白偏低，乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶偏低，甘油三酯偏高， 余项正常。CR 回示：右胫骨上段骨质破坏，密度减低，欠均匀，边界尚清，皮质变薄， 骨干轻度膨胀。CT 回示：右胫骨上段可见一 44mm*59mm*
10、63mm 大小轻度膨胀溶骨性 骨质破坏，破坏区内密度不甚均匀，CT 值约为 30-56HU,未见明显钙化，周围皮质明显 多发筛孔征，内前侧皮质不完整，周围组织肿胀。意见：右胫骨上端骨肿瘤，考虑骨巨 细胞瘤，软骨粘液样纤维瘤，恶性纤维组织细胞瘤不除外。古建立主任医师查房后指示： 1 病史采集完整，病历书写及时规范。2.根据患者既往病史症状及体征及辅助检查等同 意目前诊断。3.进一步完善相关检查。4.择日手术治疗。嘱患者加强营养，高蛋白饮食， 绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。 李东升 2009-10-19 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。拍右侧小 腿全
11、长 1：1 正侧位片。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能 锻炼。 李东升 2009-10-22 8：30am 古建立主任医师查房 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。古建立主 任医师听取病情汇报，检查病人后指示目前诊断明确，择日手术，手术法方有：1、右 胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体刮除，髂骨植骨术。2、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体部分切除， 骨水泥填充。3、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术等手术方案，根据 患者具体情况选择手术方案。向对方讲明各种治疗方法的利弊，对方同意右胫骨上端骨 巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术。制定膝关节假体。嘱患者加强营
12、养，高蛋白饮食， 绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。 李东升 2009-10-25 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加 强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。 李东升 2009-10-28 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加 强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。 李东升 2009-10-30 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨
13、医院强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。 李东升 2009-11-1 4pm 古建立主任医师查房 黄永有，男，44 岁，以“右胫骨上端内侧疼痛 45 天”入院。患者 45 天前无明显诱 因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不 详） ，效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊 断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：专科情况：右下肢肌肉稍 萎缩，髌上 10cm 处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约 2cm。右胫骨上 端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉
14、曲张，右髋、 膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力 3 级，半腱肌、半膜肌及股二头 肌肌力 3 级，余右下肢肌力 4 级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：辅助检查：X 线 检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 手术指征：1、右胫骨上端内侧疼痛 45 天。 2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上 10cm 处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧 较对侧短约 2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍 高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力 3 级， 半腱肌、
15、半膜肌及股二头肌肌力 3 级，余右下肢肌力 4 级，双下肢血循及感觉未见明显 异常。 3、X 线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄， 其内可见细小骨嵴。 手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术 麻醉方法：硬外或全麻 手术方案：目前手术方案有三种，即 1、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体刮除，髂骨植 骨术。2、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体部分切除，骨水泥填充。3、右胫骨上端骨巨细胞 瘤瘤段切除，人工假体置换术。 根据患者及其家属意见，经科室全体人员讨论后，决 定采用第三种手术方案。具体程序详见术前记录。术中术后可能出现的并发症后遗症已 向患者及其家属讲明，对方表示理解和配合，并签字为证。目前手术医嘱已下，术前准 备已毕，无特殊情况按时手术。 注意事项：1、术前抗生素预防应用。2、筋膜下游离皮瓣，避免皮瓣坏死。3、注 意保护附近神经和血管。 李东升李东升姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993河南省洛阳正骨医院河河南南省省洛洛阳阳正正骨骨医医院院术术前前小小结结病人姓名黄永有性别男年龄44 岁住院号1107993简要病情：黄永有，男，44 岁，以“右胫骨上端内侧疼痛 45 天”入院。患者 45 天前无明 显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治
