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1、一种三位一体的整体化临床教学模式 A new trinity model to unite the clinical teaching as a whole李晶晶1 纪春岩2 司海朋3 孔令杰1 徐翠香2 沈祥琴2 孔北华*2Li Jing-jing1,Ji Chun-yan2,Si Hai-peng3,Kong Ling-jie1,Xu Cui-xiang2,Shen Xiang-qin2,Kong Bei-hua*2（1. 山东大学医学院，2.山东大学齐鲁医院，3.山东大学第二医院）【摘要】总结归纳山东大学齐鲁医院开展整体化临床教学的经验，提出一种“课堂授课是基础，床边教学是关键，技能培训
2、做补充”的三位一体的整体化临床教学模式及与之对应的涉及“基础知识、临床思维、临床技能”三个方面的三位一体的评价手段。指出了这一教学模式在体现整体化教学优越性及解决整体化教学技术难题方面发挥的巨大作用。【关键词】整体化临床教学 三位一体 教学模式 评价手段一. 整体化临床教学模式的提出1.整体化临床教学的定义2004 年，山东大学齐鲁医院针对我国临床医学教育的现状，提出“将医学教育后期的临床课程教学、见习、实习三者并轨合一，即在最后 2-3 年时间（5 年制本科 2 年，7 年制本科 3 年）内边授课边实践，在医院内完成整个临床教学任务”1的教学改革思路，因这一思路的核心是将后期临床教学看作一个
3、整体来完成，我们将其命名为“整体化临床教学”。2.三段式教学模式及其弊端目前，我国医学院校教学模式大多采用三段式模式。这一传统教学模式是 1920 年由美国医学教育家 Flexner 提出的，所谓三段是指基础课程学习、临床专业课程学习、临床实习三个阶段。事实证明，三段式医学模式本身存在不少弊端，如其课程设置缺乏整体优化，过分重视学科内容的自身逻辑系统，忽视不同学科之间的横向有机联系，学生所学知识单一、适应面窄；该模式还重理论、轻实践，重灌输教学，轻操作技能和科研能力训练，学生缺乏学习主动性，缺乏适应能力和创新意识，独立工作能力差。更重要的是，目前该模式中最重要的教学环节临床实习阶段不仅时间短，
4、而且还面临着三大冲击，即复习基础课报考研究生、全国各地到处寻找就业机会以及医疗纠纷逐年攀升实践机会减少，临床实习受到严重影响，临床教学质量显著滑坡。3.开展整体化临床教学是医学实践教育的需要医学是一门实践科学，国际医学教育界普遍重视实践教学，医学生毕业后一般需接受 3 年左右实践培训，方能获得执业医师资格。即使如此，欧美等国家的医学教学中仍有 2 年时间用于床边实践教学，在我国高等医学教育中目前尚缺乏医学院毕业后常规实践培训制度的情况下，加强在校实践教学环节薄弱的问题刻不容缓【2】。4.整体化临床教学的优越性改革后的临床教学通过优化临床课程，适当压缩课堂授课时间，白天全天实习，晚上授课的方式将
5、临床理论课与临床实习紧密结合，弥补理论和实践脱节的弊端；使学生较早接触临床实践，延长实习时间 1 倍，增加临床实践机会，强化临床思维；同时有效缓解考研和就业对临床实习的冲击，提高临床教学质量。二.整体化临床教学过程中面临的挑战做为一种新的教学模式,可借鉴的经验较少，其实施过程中的任何一个环节都需要不断论证和摸索。除了做好修订临床教学大纲 、实习大纲、实习手册，编写实践教学教程，推行“专职实践教学脱产带教制”等基础性工作以确保教学质量之外，整体化教学还必须面临两大挑战如何避免“整体化临床教学就是延长临床学习时间”的错误理念，将整体改革思路向临床教学各个环节渗透和落实，从而摸索出一套科学严谨、行之
6、有效的教学模式；如何构建整体化临床教学的质量衡量标准和科学的评价手段以评价教改效果。这两大挑战是整体化临床教学过程中必须解决的问题，也是整体化临床教学成功与否的技术关键。三.三位一体的教学模式这里说的“三位一体”教学模式，是指将理论授课、床边带教、技能培训三者有机融合，互为补充、互相促进的一种教学模式。这一模式将整体化教学的概念具体化，保证了整体临床教学的可操作性和全面性，从而有效避免了整体化临床教学就是延长临床学习时间”的错误理念。1.精良师资课堂授课是整体化临床教学的基础前文提到， “整体化临床教学是医学实践教育的需要 ”，那是否就意味着可以放弃课堂授课，将所有学习都搬到病房中进行呢？教改
7、伊始，我院对这个问题进行了充分认证。我们认为，课堂授课是帮助学生提炼知识并使之系统化的一个过程，教师对课堂授课均做了充分准备，利用多媒体等形式使教学变得更加直观生动，而习惯了课堂授课的学生也往往依赖于课堂教学做为汲取知识的重要途径。基于以上原因，我院提出仍然将课堂授课做为整体化临床教学的基础，但将白天上课改为晚上上课，将原来的课时数适当压缩（压缩比例大约为 1/3），被压缩部分通过床边教学进行补充，利用有限的课堂时间向学生讲授最核心最精华的部分，并帮助学生对临床上学到的知识进行提炼总结，搭建知识框架。为保证课堂教学质量，我们坚持“精良师资上课堂”的原则，授课主体由教授、博导和青年教学骨干组成，
8、并常年坚持“课堂教学质量监控”，通过教学经验丰富的质量监控专家跟堂听课，课后反馈，有效地提高了教学质量，并促进了青年教师的成长。2.多形式的床边教学是整体化临床教学的关键如前所述，在学生临床学习的 23 年里，见习实习合二为一,白天时间全部安排在临床一线学习，这就意味着床边教学在学生的学习过程中将扮演极其重要的角色，床边教学质量将直接决定整体化教学质量。为此，我院花大力气推行了“专职实践教学脱产带教制” ，每个教学单位都需派专人完全脱产从事专职教学工作，并根据科室情况进行周期性轮转。医院职能部门和质量监控专家严格进行检查考核，将专职带教情况列入科室和代教老师考核指标。各教学单位除每周按照教学计
9、划完成 46 小时的专题讲座做为课堂授课的补充外，还通过教学查房、案例教学、病历讨论、问诊查体示范等多种形式丰富床边教学内容，从而达到强化理论联系实际，丰富学生知识，提高临床思维能力的目的。3.系统的临床技能培训是对整体化临床教学的重要补充教学过程中我们发现，受当前医疗环境的影响，尽管将学生的临床实习时间延长一倍，学生的临床实践机会远不能满足学需要；同时，各科室的技能培训内容专业性很强，但系统性较差。必须在当前的医疗环境中进行强化培训，加强医患沟通，构建更加全面的培养途径、有效的培养措施和和谐的培养环境3，以增加学生动手操作的机会。因此，我院提出了“将系统临床技能培训纳入整体化临床教学”的思路
10、，并通过建设临床技能培训中心，引入 HPS 、ECS、Siman 高科技模拟人，招募并培训了标准化病人，编纂“标准化病人”剧本等措施为临床技能培训积极创造条件。培训工作已作为整体化临床教学的重要补充而常规性开展，每一位在院学习的学生都将获得 4-5 次培训机会，极大地促进了学生临床技能的提高，弥补了课堂授课和床边教学的不足。四三位一体的评价手段科学的教学模式需要科学的评价手段，这里说的“三位一体” ，是指对通过对学生基础知识、临床思维和临床技能三方面综合客观的评价，全面分析整体化临床教学的效果和优劣。1 .对基础知识的评价对学生基础知识基本理论的评价主要通过理论考试实现，在期末考试及课程考试中
11、，确保一定比例以基本概念，基本理论为考核点的题目，并突出对专业外语能力的考核。2. 对临床思维能力的评价在学生参加二级学科出科考试时，我们要求以考核学生的临床思维能力为主，侧重对常见病多发病的病历分析及诊断处理。同时，我院开展了学生毕业离院前的临床思维能力综合测试，测试由内、外、妇、儿四部分组成，由院内精于教学的专家负责出题，考核重点为运用所学知识分析解决问题的能力，是对学生临床思维能力的全面的测试。3. 对临床技能的评价我们将临床技能测试做为学生出科考试和课程考试组成部分的同时，引入“客观结构临床考试(OSCE)” ，并以此做为评价学生临床技能的重要手段。客观结构临床考试法（ OSCE ）是
12、一种客观的临床能力考试模式，是近 20 多年来全球医学教学与评估的重大进步，这种考试方法要求考生依次在模拟的多个临床场景中考核广泛的内容，包括多种操作，并被评估，考核了传统笔试所无法测试的临床技能，并有一致的评分标准，有效免除了评分教师主观的差异，所以这种组织客观考核的理念开始在西方医学界普遍利用，而在我国尚处于试用阶段。齐鲁医院在校内首次提出并成功开展了 OSCE考试。通过这次考试直观反映了实习学生临床技能情况，有效检验了整体化临床教学改革效果，解决了临床医学专业学生由于技能操作对象的原因，难以开展全面技能考试的问题。几年的教学实践证明，这种三位一体的“整体化临床教学”模式在理论联系实际，丰
13、富学生临床知识，强化临床思维，提高临床技能方面优势明显，学生在临床思维能力测试、OSCE 考试中均取得了优于非教改班级的成绩。相信随着整体化临床教学的不断推进，这一模式必将更加完善。相信一项实事求是、崇尚科学的改革最终会交上一份满意的答卷。【参考文献】1孟伟，徐翠香，柴明莉.山东大学齐鲁医院整体化临床教学改革初探J.当代医学 2005：70-742杨萍 国内外临床医学教育模式的对比分析J，国外医学(麻醉学与复苏分册)，2000，21（5）：311313.3王保郧，刘冰. 早期接触临床，加强医学生素质教育J，山西医科大学学报（基础医学教育版）2004.2，6（1）:4850.作者简介 李晶晶，女，博士在读，讲师，主要从事高等医学教育研究工作。本课题*通讯作者本课题受山东大学 2009 年教学改革重点项目“长学制医学生临床技能模拟培训“进阶型”模式的建立与实践“资助（2009-46）均是精品，欢迎下载学习！欢迎下载百度文库资源资料均是本人搜集
