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1、入入 院院 记记 录录姓 名：田海平 出生地址：湖南凤凰性 别：男 民 族：汉族年 龄：30 岁 职 业：农民婚 姻：已婚 住 址：沱江镇王家寨村 3 组入院日期：2013-05-21 联 系 人：无记录日期：2013-05-21 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者本人主诉：反复咳嗽、伴咽痛 10 余天。现病史：患者诉 10 余天前因受凉后不慎出现咳嗽，咳吐白色泡沫痰，量少无带血及腥臭，时有气促及咽痛等症，病后曾到本院门诊治疗，门诊医生給予复方金银花颗粒、阿莫西林胶囊等药物治疗后，患者病情无缓解，病情逐渐加重伴发热（具体体温不详），今日患者晨起后自觉上述症状加剧，遂自行来我院就诊，门诊以“急性
2、上呼吸道感染”收住院治疗。起病以来，患者无发热，夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便量少。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物过敏史。个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任本职劳动。婚育史：适龄结婚,妻子及儿健。家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体 格 检 查T ：37.4 P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态差，自动体位，急性病容。全身皮肤粘膜，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅
3、五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体稍肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中,颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 病病 历历 记记 录（录（2 2）肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm,触无震颤，心界
4、不大，心率 78次/分，律齐，心音有力。腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：缺入院诊断：肺部感染向明革姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 首首首首 次次次次 病病病病 程程程程 记记记记 录录录录2013 年 05 月 21 日 08：50一、病历特点：1、青年男性，30 岁，病程 10 余天。2、临床特点：反复咳嗽伴咽痛。3、既往体健：体健。否
5、认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。4、体格检查：T：37.4P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率 78 次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查：缺。二、初步诊断：肺部感染三、诊断依据：1、青年男性，30 岁，反复咳嗽伴咽痛 10 余天。2、既往体健，体健。3、体格检查：T：37.4P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：124/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神
6、较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率 78 次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。五、病例分型：B 型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则：抗病毒、镇咳化痰、抗炎及对症支持治疗向明革2013-05-22 09：00姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30 岁 住址：王家寨村 3 组 床位： 1 病病 历历 记
7、记 录（录（2 2）今早查房:患者及其家属诉咳嗽、咳痰稍有好转、仍感气促、乏力及腹胀、嗳气,精神差。无发热，头痛、睡眠差，食纳差, 体查：T：36.8P：76 次/分 R：20 次/分 Bp：125/74mmHg，慢性病容，精神较差，意识清楚，合作，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓饱满，叩诊过清音，语颤减弱，双肺呼吸急促，可闻及湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率 76 次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区轻度叩击痛，双下肢中度水肿,现根据患者临床症状，体征及既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。目前治则：抗病毒
8、、镇咳化痰、抗炎及对症支持治疗。目前患者病情较稳定，生命体征较平稳，治疗同前。续观。向明革2013-04-08 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力明显好转，腹胀、嗳气稍好转，精神较前好转。体查：T：36.8P：76 次/分 R：20 次/分 Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，治疗维持原方案。继观。向明革2013-04-10 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本好转，时有腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.4
9、P：74 次/分 R：20 次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率 74 次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者今日自觉病情基本好转，自动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。向明革2013-04-13 09：00今查看病人，患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本消失，无腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.4P：75 次/分 R：20 次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率 75 次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患
10、者今日自觉病情姓名：刘文华 性别 ：女 年龄 ：44 岁 住址：王家寨村 2 组 床位：2病病 历历 记记 录（录（3 3）基本好转，自动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。向明革出 院 记 录姓 名刘文华 性别：女 年龄：44 岁入院日期2013 年 04 月 06 日 出院日期 2013 年 04 月 13 日门诊诊断1、肺部感染入院诊断1、肺部感染出院诊断1、肺部感染入院时主要症状及体征患者因“反复咳嗽、气促伴腹胀、嗳气 3 天。 ” 入院。查 T ：36.4 P：78 次/分 R：20 次/分 Bp：124/74mmHg，发育正常，营养尚可，神志清楚，颈软，颈静
11、脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性。双侧呼吸运动度对称，语颤减弱，双侧叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音及痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率 78 次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及。 主要化验结 果无特殊检查辅助检查：缺。 病程与治疗结果完善入院相关检查，并给予抗病毒，镇咳化痰、抗炎及对症支持治疗后。患者病情好转。合并症无。出院时情况（病程与体征）患者诉咳嗽、咳痰、气促、乏力基本消失，无腹胀、嗳气，精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.4P：75 次/分 R：20 次/分 Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率75 次/分，律齐，心音
12、有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者今日自觉病情基本好转，自动要求出院，经劝说无效后，并表示自愿承担一切后果，故今日出院。主治医师： 住院医师：向明革 2013 年 04 月 13 日齐齐良良桥卫桥卫生院生院 入入 院院 告告 知知尊敬的病友（亲属）：感谢您对我们医院的信任。为了让您（患者）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。一、病区及人员介绍一、病区及人员介绍患者姓名： 刘文华 。您入住 内 病区 2 床。病区主任 / 主管医师 向明革 ，护士长 / ，负责护士 / 。二、环境制度介绍二、环境制度介绍1为了保证患者的安全和治
13、疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。凡是擅自外出时发生的各种情况均由患者自己负责。2.我们为了患者配备了病床、床上用品、床头呼叫器及饮水机等，请保持床单清洁，不要携带过多物品入室。3.为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互串病房大声喧哗，不要在病室内进行娱乐活动，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。三、享有的知情权三、享有的知情权1.可向病区医务人员了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2.如果需要查询医疗费用，请与病区医务人员联系。3.医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。感谢您的合作。四、注意事项四、注意事项1.为
14、了保证住院安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾。医院营养科或食堂将为您提供饭菜。2.请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。3.为了确保您的安全，在住院期间请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用院外医生开的药物。您对护理工作有何建义和要求，请及时与我们联系。联系电话：感谢您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康复！如果您已知晓以上告知内容，请您签名：刘文华 。与患者的关系 本人 ；联系人及电话： 3570120 告知人： 向明革 2013 年 04 月 06 日医疗机构 齐良桥卫生院 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 1 次住院 病案号： 姓名姓名 刘文华 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 1968 年 08 月 20
