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工商行政管理局现场笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 检查人员： 执法证件号码： 检查人员： 执法证件号码： 当事人： （个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话： 见证人： 身份证（其他有效证件）号码： 单位或者住址： 邮政编码： 联系电话： 通知当事人到场情况： 出示执法身份证件情况： 告知情况： 如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、 依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况： 当事人的陈述和申辩： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日年 月 日 第 页共 页（续页）检查情况： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日年 月 日 第 页共 页
