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1、气管损伤 - 【概述】 气管的解剖位置较特殊，针灸不易造成损伤。气管由软骨、平滑肌纤维和 结缔组织所组成，即使刺中，一般也不致引起严重后果。但是，操作不当，亦 可误伤。特别是如同时伤及周围的血管、神经等，则可极大地抑制呼吸功能， 甚至造成窒息死亡。【损伤原因】 气管损伤的原因大致有下列二种：一、穴位原因：由于气管的极大部分为胸骨所遮掩，直接能造成针刺损伤 的穴位不多。其中，最易发生事故的是天突穴。天突穴位于胸骨上窝凹陷正中 (胸骨柄中点上 1 寸)，其左右为胸锁乳突肌，深层为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。 皮下稍深处有颈静脉弓，再深为甲状腺下静脉，深部为气管。向下在胸骨柄后 方有左无名静脉、主动脉弓
2、、无名动脉和左颈动脉。表明天突穴不仅直接与气 管有关，周围的血管也十分丰富，且不少是重要血管，稍不谨慎，即易造成事 故。另外，扶突穴针刺不当也极易伤及气管或喉腔。二、操作原因：主要是指天突穴而言。对此，古人早有教训：“天突穴， 其下针直横下，不得低(抵)手，即五脏之气伤人”(铜人腧穴针灸图经卷四 )。（一） 、针刺方向错误及刺之过深。气管在胸骨上窝处肌层覆盖较浅，直刺 过深即可损伤；向左右深刺，易伤及肺组织，尤其是肺气肿病人，更易并发气 胸；沿胸骨柄后缘向下平刺深刺，往往误伤主动脉或无名动脉，造成大出血。 目前，有些人主张，针天突时先平刺五分，针尖向喉管刺进约 12 分，针柄竖 起针尖斜向下方
3、刺入。实践证明，此法也不准确，常可导致喉痉挛。（二） 、手法过重。大幅度地重提猛插，动作粗暴，往往可导致气管及周围 组织多处损伤。（三） 、留针过程中，患者剧烈咳嗽或反复作吞咽等动作，可致肌肉猛烈收 缩，改变针尖的方向和深度而损及气管。【临床表现】 因损伤的程度和范围不同，其证候不一。一、轻症：多系单纯伤及气管所致。咳嗽、胸痛、气急，咳吐带血丝的痰 液等。亦可因刺伤喉腔，出现憋气，声音嘶哑、皮下气肿等症。二、重症：严重伤及气管和周围的血管、神经等组织。涌吐血痰，剧烈咳 嗽，呼吸困难，面色苍白，肢冷汗出，全身痉挛，意识不清。如不及时抢救， 甚至窒息死亡。【预防方法】 关键是把握好选穴和操作。一、
4、选穴：天突穴穴位标志较明确，但须定准，否则将影响操作。其次，对不合作者(如婴儿、畏针者及精神病患者等)，或咳嗽，特别是阵发性剧咳者， 应暂缓选天突等穴，可改选附近的璇玑、膻中诸穴，或背部腧穴及远道取穴等。二、操作：据作者和多数医家经验，天突穴进针以弯刺法较为安全，其方 法为：先与水平成 15交角平刺，破皮后缓缓送针，至针尖如觉抵触硬物，即 为气管。略退 0.10.2 寸，改向下横刺，在胸骨柄后缘和气管前缘之间，慢慢 进针。为把握进针方向，可用押手(左手)扶住针体，约刺入 11.5 寸，如得气 感不明显，可作小幅度提插捻转，动作宜轻柔，直至有满意针感。如送针过程 中，针尖触有坚韧感的组织，且患者
5、感到疼痛；或者留针时，针尾出现有节奏 的搏动，都表明已碰到血管，宜将针略略外退至上述现象消失。留针期间，嘱患者少作吞咽动作，如突然出现咳嗽，应急将针退至皮下， 待咳嗽平息，再按上法刺入，如咳嗽不止，宜去针另择穴位。穴位注射时，宜采用 5 号齿科针头，与水平成 45角刺入，缓缓送针至针 尖抵及气管，略退 0.10.2 寸后，注入药物，为了避免注射针头误刺入气管， 注射药液前，应先回抽一下，看是否有空气抽入，再予略注数滴，观察是否发 生咳嗽等现象。因该穴肌层较薄，注入剂量不宜过大，刺激性过强的药物要避 免应用，如必须使用时也应加以稀释。其它如扶突穴等，虽操作上与一般穴位相同，但不宜深刺，所应注意的
6、事 项和天突穴相同。【处理方法】 一、轻度损伤：一般不须特殊处理，可给予适量镇痉止咳药物，配用抗生 素以防感染。如出血较多者，辅以止血剂。二、重度损伤：损伤较重或多处刺伤，特别是伴有周围血管、神经或肺组 织损伤，出现呼吸困难及各种并发症时，宜急速转外科处理。对其中呼吸严重 困难及分泌物无法排除者，更要考虑作气管切开术。- 膀胱损伤 - 【概述】 针刺损伤膀胱，现代有关报道极少，然而古代医家则颇有这方面教训： “刺少腹中膀胱溺出，令人少腹满。 ” （灵枢刺禁篇 ） 。而在临床上实际发 生并不少。我们在临床中也遇到过此类事故。【损伤原因】 一、穴位原因：空虚的膀胱近似锥体形，可分为尖、底、体三部。
7、膀胱尖 细小，朝向前上方。膀底朝后下方，近似三角形，其上外侧角有输尿管末端穿 入膀胱内。膀胱尖和膀胱底之间的部分为膀胱体。当膀胱充盈时，类似卵圆形。只有在膀胱充盈时，针刺才可能伤及。因为空虚的膀胱全部位于小骨盆内， 膀胱顶一般不超过耻骨内联合上缘，但在充满时，可不同程度上升，高出耻骨 上缘以上，甚至与前腹壁最下部接触。在充盈时易导致损伤的穴位：中枢、关元、曲骨、水道、归来等。由于小儿的膀胱平时即高出于骨盆上方，贴近腹前壁，故较成人更易于发 生损伤。二、病理原因：在尿潴留或其他因素致膀胱过度胀大，或因膀胱本身有结 核或肿瘤等病变时，针刺易发生误伤。【临床表现】 一、轻症：损伤轻微，仅刺伤粘膜或肌
8、层，以局部出血、水肿为主。表现 为：下腹部不适，膀胱区坠痛、腹胀等。二、重症：多处刺伤或贯通性损伤，导致出血及尿液渗漏。表现为：下腹 疼痛，并伴有直肠及会阴部下坠感，腹胀，下腹部压痛，腹肌紧张，排尿困难 及明显的血尿。严重者可引起急性腹膜炎。【预防方法】 在针刺下腹部穴位时，应先令患者排净尿液。小儿患者，应特别注意操作，下腹部穴位不可针刺过深，不宜大幅度提捣。 一般不要多留针。尿潴留病人，因膀胱内压较大，更要小心从事，在针刺下腹 部穴位时，要求平刺透穴。【处理方法】 轻症：多可自行恢复，不需作特殊治疗，必要时，给以对症治疗。重症：及时给以镇静、止痛、止血及输液等全身治疗，应用抗生素以防止 感染
9、。可先置导尿管，以充分引流外渗尿液。如上述方法无效，应改用手术止 血、引流及修补膀胱裂口。气胸 - 【概述】 针刺不当所致的气胸，是最常见的针刺意外之一，在物理性损伤中，它的 发生率占首位。在我国古医藉中，对此多有记载。如关于气胸的症状， 素 问刺禁论指出：“刺缺盆中内陷，气泄，令人咳逆。剌膺中陷中肺， 为咳逆仰息。刺腋下胁间内陷，令人咳。 ” 普济方也提到：“胸前诸穴 不可伤，伤即令人闷到” 。气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后果。 故素问四时刺逆从论有：“刺五脏中肺三日死”之说。我国从 1954 年1首次报道气胸事故发来，迄今已报告一百余例。实际发生数当远不止此。 西方国家和日本等
10、，也不断出现这类事故。尽管以轻度气胸多见，但亦有相当 部分为中重度气胸，其中包括血气胸和液气胸。另据统计，海内外因气胸而死 亡的例数约占总例数的 5.4。表明，即使在现代救治条件之下，其死亡率也 并不低。上述情况，应该引起针灸工作者的高度重视。【损伤原因】 针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。它的病理过程是毫针针刺过深刺伤或 割破肺组织，刺伤肺脏致较大撕裂伤，使肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口 进入胸膜腔，破口处的肺组织可形成活瓣，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时， 空气不能排出，造成腔内积气，胸膜腔负压消失，肺即依其回缩力萎陷，形成 气胸。以致胸内压迅速增高而肺受压萎陷。发病情况与自发性气胸类似。
11、针刺意外引起的气胸，因其损伤程度的轻重，及原有病变等，一般分为闭 合性及高压性两类。如裂口不大，肺组织健康者，多为闭合性气胸；如损伤较 重，或原有肺气肿等病症者，裂口形成单向性活瓣，即可出现高压性气胸。如 刺破血管可以合并血气胸。少数还可形成严重的开放式气胸。针刺不当为什么会引发气胸，特别是严重的气胸？已经发现，临床上常对 某些病人行胸腔穿刺，于下胸部无肺组织处进针时不会引发气胸，但在有肺脏 处穿刺时可并发此症，由此看来，此类气胸是由肺损伤而引起的。但小小的针 灸针仅仅刺伤肺脏一般不会引起明显气胸。如在剖胸手术中，有时因操作不慎 可破肺脏，结果，肺脏漏气现象很快停止，这是由于肺内弹性组织回缩使
12、刺伤 处迅速闭合之故。那么，到底是什么原因呢？在针灸所致严重气胸病人的剖胸 手术中发现，肺脏的损伤并非只是刺伤，而是有较长的裂口，裂口的形成，可 能与针灸针穿入胸腔后，在操作中改变针的方向，更大的可能则是刺入胸腔的 针尖与肺表面的关系随呼吸发生了位移而将其划破，因伤口较大，大量气体由 此进入胸腔而引起严重气胸。另外，在肺脏已有病变的基础上将其损伤时，则 更易发生严重气胸。诸如肺气肿患者，由于其肺泡内压力较大，加之肺组织回 缩力差，一旦刺破，则漏气迅速较快，自行愈合也较正常肺组织困难；若患者 有肺大皮包，针尖将其刺破时可使其爆裂，此如同用针刺穿气球时可使之爆裂 现象，大皮包处可形成一单向活瓣，引
13、发高压性气胸；术中有时发现，胸膜脏 层与壁层粘连，粘连带牵拉肺裂口两侧的组织，使裂口张开，气体自由进出胸 膜腔，形成开放性气胸2。造成气胸的，多是缺乏针灸学和解剖学知识的初学者。其具体原因则有下 列几方面。一、穴位的原因：根据解剖学，在背部第十胸椎以上，侧胸第九肋以上， 前胸第七肋以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位，均可因针刺不当而导 致气胸。所以，古人有“胸背薄如饼”的说法，告诫不可深刺。公开报道已发生过气胸的穴位有：天突、定喘、大杼、风门、肺俞、心俞、 膈俞、膈关、膏肓、肩贞、幽门、神藏、神封、云门、中府、大包、缺盆、期 门、颈臂、肩井、曲垣、魂门、辄筋等。特别需要指出的是，肺和胸膜境
14、界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上， 而右下侧肺尖更是较高且偏前，坐立时比锁骨内端高出 13cm。肺下缘浮动度 较大，中等呼气时，透视发现，其活动由第六肋软骨前端下缘开始，向外到乳 中线处，与第七肋骨上缘相交，最后向内与十一胸椎棘突相平。所以，在取肩井、缺盆、颈臂等颈肩部穴位时，即使针刺较浅，也可发生 气胸。同时胆俞、阳纲等穴，虽然在背部十一椎附近，但当病人作中等度呼吸 时，针刺过深也可损伤肺脏。二、病理原因：肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时，肺脏体积增 大，肺泡张力增高，不仅易于造成气胸，后果也往往严重。表现在以下几个方 面。（一） 、涉及穴位增多：肺气肿病人，肺脏过度膨胀，乃至肺下界
15、下移，容 积增加可达正常的两倍，横膈下降。此时，针刺胆俞、脾俞三焦俞、肾俞和上 腹部之鸠尾、不容、承满等，亦可导致气胸。（二） 、刺道变短：肺气肿病人，胸部肌肉萎缩，并形成桶状胸，致使刺道 变短，即使按常规尺寸针刺，往往也会伤肺。（三） 、裂口不易愈合：此类病人，肺泡内压力大，肺组织弹性差，一旦刺 破不能马上愈合，裂口形成活瓣，呼气时裂口张开，吸气时裂口关闭，空气只 能进入胸膜腔而无法排出，导致胸膜腔压力逐渐增高，患侧肺脏逐步压缩乃至 完全萎陷。（四） 、代偿功能差：肺部有病变者，因代偿功能差，可加重气胸的证候。 据观察，由于原发病已形成肺心功能障碍者，往往在肺被压缩 1020时，即 可发生生
16、命危险。三、操作原因这是最重要的原因，主要包括以下几方面。（一） 、针刺过深：凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋 骨以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位（包括肩井） ，如果针刺过深或方 向不正确，就有刺伤肺脏的可能。尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺 疾患的病人，在针刺胸背部应特别小心。首先由于不了解胸部的解剖深度。经 测定，前胸壁组织厚度：乳头以上，成人为 1.21.5cm，儿童为 0.71.0cm； 乳头以下，成人为 0.81.0cm，儿童为 0.50.8cm，侧胸壁软组织厚度，成人 约 0.60.8cm，儿童为 0.50.7cm。表明，前胸壁乳头下较乳头上薄，侧胸壁 较前胸壁薄，而儿童则更较成人为薄。如超过上述深度，就有引起气胸的危险。 现将对 15 具成年男尸测定的膀胱经背部诸穴从体表至胸、腹腔后壁的距离，列 表如下。 表三、背部腧穴软组织厚度表(cm) 穴 名 左 侧 右 侧 穴 名 左 侧 右 侧 大 杼 6.291.11 6.011.10 关元俞 5.
