尿路感染的最新诊治进展

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1、尿路感染诊治进展尿路感染诊治进展概述 部分指南解读 复杂尿感的诊治(1)有症状的女性，中段尿中的大肠 菌类102CFU/ml或非大肠菌类105CFU/ml 。(2)有症状的男性，中段尿中菌体 103CFU/ml。(3)无症状的男性或女性，间隔1周的 两次尿培养中，尿菌体均105CFU/ml。 定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特异性炎症，简称尿感。通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落 形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。分类分类按感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：初发或孤立发作 反复发作性感染(又称再发尿感)：每年发

2、作3次或每半 年发作2次(不包括本次发作)反复发作性感染又分为复发和再感染:复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示 治疗不彻底.再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2周之后。按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按症状：症状性尿感、无症状菌尿复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数 人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异 常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍（ 神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿 、肾结石。长期

3、留置尿管、或肾造口术用管。（3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感 染。（4）男性尿感。一般认为复杂性UTI的治疗至少应持续14天，但还未 得到随机、双盲临床试验的充分证实。无症状细菌尿：是指1-2周内，2次尿样检查均发现某 菌体超过105CFU/ml。常见于老年人， 女性 20% 男性 10% 年轻人， 女性 5%男性 0.1%儿童也可以发生1.无症状妇女之菌尿症被定义为2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而 分离菌落数105 cfu/mL(B-II)。 2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数105 cfu/mL則被认为有菌尿症(B-III)。 3.在妇女或男性以一

4、次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落 数102 cfu/mL则认定有菌尿症(A-II)。流行病学流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为 第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约 为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10 万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症 的首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5% ，孕妇7% ，青年男性极少（80 岁为15-20流行病学流行病学l在的研究中,1782岁患 大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染 后

5、第一年内复发,其中55岁以上53%复发, 年轻妇女36%复发。l老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以 上的妇女有10%15%频繁发生菌尿的发生率菌尿的发生率 Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40概述 部分指南解读 复杂尿感的诊治关于尿路感染诊治指南关于尿路感染诊治指南l多：数量多，发布部门多，参与专业多l主要针对非复杂尿路感染l主要内容相似：诊断，治疗，预防，随 访及疗效费用比1.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tr

6、act infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21 p. 34 references 2.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. A national clinical gui

7、deline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Jul. 40 p. (SIGN publication; no. 88). 143 references 3.University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 May. 9 p. 10 references 诊断：诊断：v根据病史

8、做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道 炎，80的诊断为尿路感染。C级v优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗C级。 v尿液常规分析: 在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查 脓尿的敏感性是80-90而特异性是50。 B级。v无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培 养仅有50敏感性（如阳性界限定为大于105微生物），如果界限 定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90 C级。仅在有 复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。v对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。 证据级别， A)v对有症状菌尿患者诊断菌

9、尿的标准可以减少为每毫升1000到 10,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证 据级别， C)。 v*循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点治疗治疗v首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天A级v次选-给予喹诺酮类（quinolone，孕妇禁用）三天A级。给予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin ）, 头孢菌素1代（1cephalosporin）七天A级v当抗药性的抵抗率高于15%到20%时应更换抗生素类别(证据级别， A)。 v不论是对住院或门诊的治疗急性

10、肾盂肾炎病人都应完成14天疗程抗 生素治疗(证据级别， A) 。v非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女65岁和更老，应该给予 抗生素治疗3天(证据级别， A)。v对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林 -内酰 胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别， C)。 随访随访l1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用 定期检测尿液。B级l2.对于尿路反复感染者。每年至少复发3次以上 则建议：考虑预防性或自我初始的治疗A级了解尿路的构造是否提示异常D级l复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预 防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。 解释：美国密歇根州大学医学系（Universi

11、ty of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染l因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊 断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培 养结果出来之前治疗已接近完成。l具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过80， 并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做 任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。解释：美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染l如果希望做诊断实

12、验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验 ）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以 开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查 ，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。l短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用 （例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。l最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3天。 超过3天以上的给药似乎无益处。 7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方 案的除菌率达23-81，低于治疗3-5天方案的77-91的除菌率。解释：美国密歇根州大学医学系（University of Mi

13、chigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染l从1990年开始，TMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超过30。在美国 大肠杆菌对TMP/SMX的耐药率平均达到18。因为TMP/SMX主要集中在尿 液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。Gupta等（2001）对 TMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果 的检测：lTMP/SMX抗药率 细菌学清除率 临床成功率0 93 9510 89 9220 84 8830 80 85解释：美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感

14、染临床指南对于复杂尿路感染妇女：1.培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。 2.治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类14天（ 喹诺酮类，孕妇禁用）3.尿液分析（UA）随访. 通过随访的尿液分析以证明尿 中无感染。 4.泌尿系统的评估 最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影 对泌尿系统进行评估。解释：美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染l定义为每年超过3次发作尿路感染。l80-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-10为反复发作 性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-10）为复发。l反复发

15、作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-6周），并随访尿 培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需 膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。解释：美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染l是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定l每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿 路感染复发频率 l曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性 交频繁妇女的每年尿路感染发生频率A。没有研究表明任何形式 的曼越橘能有效治疗尿路感染。l缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。 解释：美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于急性单纯性肾盂肾炎l推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2周。l抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临 床治疗。l完成治