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1、f o r t h ed e g r e eo fM a s t e rE x p l o r a t i o no fe t i o l o g i c a lf a c t o r sa n a l y s i sa n dd i a g n o s i so fc h o l e s t a t i cja u n d i c eB yL i l iC h e nS u p e r v i s o r ：P r o f L i a nf e n gZ h a n gD e p a r t m e n to fG a s t r o e n t e r o l o g yT h eF i
2、r s tC l i n i c a lM e d i c a lI n s t i t u t eA p r i l2 0 1 2本人郑重声明：所早交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引川的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：豫拐日期：2 0 1 2 年月西日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构
3、送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文懈港旃秘脚2 0 1 2 生g 泓日黄疸是指血中胆红素增高而使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常人血清总胆红素( T B I L ) 低于1 7 1 p m o l L ，直接胆红素( D B I L )低于3 4 2 p m o l L ，间接胆红素( I B I
4、L ) 低于1 3 6 8 “m o l L 。血清胆红素介于1 7 1 3 4 2 p m o l L 时，临床上多无皮肤、巩膜黄染，称为隐形黄疸。当其超过3 4 2 9 m o lL 时，临床上出现黄疸。本研究以此作为黄疸诊断标准。黄疸不是一个独立疾病，而是多种疾病的一种症状和体征，常见于肝胆胰腺及血液系统的某些疾病，其他系统疾病也可出现，根据病因发病学可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆红素代谢功能缺陷性黄疸、胆汁淤积性黄疸。溶血性黄疸以其特异性和敏感性均高的血液学检查基本可以明确诊断，肝细胞性黄疸常有明确的诱因和原发疾病，根据实验室检查和其他辅助检查易明确诊断，胆红素代谢功能缺陷性黄疸发
5、病率低，而胆汁淤积性黄疸的病种繁多、病因复杂，目前临床难点和热点在于胆汁淤积性黄疸诊断。胆汁淤积是由各种原因导致的胆汁排泌障碍，可由肝细胞或胆管上皮细胞的胆汁分泌障碍或胆管梗阻所致，根据有无胆道梗阻分为非梗阻性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积，前者又称为肝内胆汁淤积，后者分为肝内梗阻性及肝外梗阻性胆汁淤积，临床上可表现为乏力、瘙痒和黄疸。本文通过对这类患者病例资料进行回顾性分析，探讨胆汁淤积性黄疸的病因及其诊断思路。方法2 0 1 1 年1 月至2 0 1 1 年1 2 月期间我院以“黄疸待查“ 为诊断收入院的患者，剔除1 5 岁以下的病例，随机挑选2 0 0 例胆汁淤积性黄疸的病例，查阅病历记录以下
6、项目：性别，年龄，血清A L T ，A S T ，G G T ，A L P 等实验室检查及其它辅助检查结果以及最终确诊病因，采用S P S S l 8 0 软件进行统计学分析，计量资料中文摘要采用t 检验，计数资料采用，检验和秩和检验，p O 0 5 ，组间比较无显著差异。)5结果6表格3 胆汁淤积性黄疸年龄分布一病冈青年组( )中年组( )老年组( )合计( )一! 三! ! 篁! ! ! ! 二塑窒! 至! ! 篁!一- - - _ - _ - _ _ _ _ - _ - _ - _ 。一一病毒性肝炎木2 1 ( 4 3 7 5 )1 1 ( 1 3 9 2 )5 ( 6 8 5 )3 7
7、 ( 1 8 5 )药物性肝病7 ( 1 4 5 8 )1 2 ( 1 5 1 9 )9 ( 1 2 3 3 )2 8 ( 1 4 0 )肝炎后肝硬化水1 ( 2 0 8 )6 ( 7 5 9 )5 ( 6 8 5 )1 2 ( 6 0 )酒精性肝病2 ( 4 1 6 )5 ( 6 3 3 )3 ( 4 1 1 )1 0 ( 5 0 )P B c0 ( O )3 ( 3 8 0 )2 ( 2 7 4 )5 ( 2 5 )非酒精性脂肪性肝病1 ( 2 0 8 )1 ( 1 2 7 )0 ( o )2 ( 1 O )未定型自身免疫性肝病0 ( 0 )1 ( 1 2 7 )1 ( 1 3 7 )2
8、( 1 0 )术后无胆管狭窄性黄疸0 ( O )2 ( 2 5 3 )O ( o )2 ( 1 0 )充血性心力衰竭0 ( 0 )1 ( 1 2 7 )1 ( 1 3 ”2 ( 1 0 )甲状腺功能亢进0 ( O )1 ( 1 2 7 )0 ( o )1 ( 0 5 )胃肠外营养所致0 ( O )O ( O )1 ( 1 3 7 )1 ( 0 5 )嗜血细胞综合症1 ( 2 0 8 )0 ( 0 )0 ( O )1 ( O 5 )胆道结石1 0 ( 2 0 8 3 )1 7 ( 2 1 5 2 )1 8 ( 2 4 6 6 ) 4 5 ( 2 2 5 )胆管癌术O ( 0 )2 ( 2 5 3
9、 )1 1 ( 1 5 0 7 )1 3 ( 6 5 )肝癌木O ( 0 ) 4 ( 5 0 6 )6 ( 8 2 2 )1 0 ( 5 O )胆囊癌木0 ( O )1 ( 1 2 7 )5 ( 6 8 5 )6 ( 3 O )胰腺癌半0 ( 0 )1 ( 1 2 7 )4 ( 5 4 8 )5 ( 2 5 )壶腹癌O ( 0 )O ( 0 )1 ( 1 3 7 )1 ( 0 5 0 )胆管炎及胆管狭窄1 ( 2 0 8 )3 ( 3 8 0 )1 ( 1 3 ”5 ( 2 5 )胰腺炎1 ( 2 0 8 )2 ( 2 5 3 )0 ( 0 )3 ( 1 5 )布加综合征1 ( 2 0 8 )
10、2 ( 2 5 3 )0 ( 0 )3 ( 1 5 )肝脓肿0 ( O )1 ( 1 2 7 )0 ( 0 )1 ( O 5 0 )P s c0 ( 0 )1 ( I 2 7 )0 ( o )1 ( 0 5 0 )C a r o l i 病1 ( 2 0 8 )O ( O )0 ( 0 )1 ( 0 5 0 )不明原因1 ( 2 0 8 )2 ( 2 5 3 )0 ( 0 )3 ( 1 5 )7结果4血清A L T 、A S T 、G G T 、A L P 在良恶性胆汁淤积性黄疸中的检测结果肝功能实验是判断有无肝脏损害，评估疾病严重程度、追踪病情进展以及判断疗效和预后的重要指标，主要包括酶学指
11、标的异常，其中A L T 、A S T 可反映肝细胞有无受损及严重程度，G G T 、A L P 则是反应胆汁淤积的指标。此外，正常细胞向恶性细胞转化时由于肿瘤细胞基因调控失调常导致酶合成异常，在形态改变之前已有血清酶活性的改变。近年来，关于肿瘤标志物的酶学组化研究越来越受到重视，血清G G T 、A L P 已作为一类新的肿瘤标志物而被广为研究。现为探讨此二酶在鉴别良恶性胆汁淤积性黄疸中的诊断价值作以下分析：将以上各种疾病分为恶性肿瘤胆汁淤积性黄疸和良性胆汁淤积性黄疸，前者包括胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝癌等病例，共3 5 例，其余的即为良性胆汁淤积组，共1 6 5 例，记录患者四种血
12、清酶检测值，表4 为血清A L T 、A S T 、G G T 、A L P 在这两组中的平均值，可知在胆汁淤积性疾病中，以上四种血清酶均升高，但以G G T 、A L P 升高显著，且恶性胆汁淤积性黄疸G G T 、A L P 升高幅度明显大于良性胆汁淤积性黄疸，经t 检验，P 6 停药观察病情好转，偶尔给药病情加重或出现肝损害肝炎病毒血清指标均阴性，肝活检仅见毛细胆管淤胆无汇管区胆管破坏。本研究中2 8 例药物性肝病导致肝损伤的药物主要是中药和抗结核药，这与有关文献【1 9 】报道一致，可能与我国中医中药应用广泛及结核病发病l O讨论率高有关，其余有治疗甲亢药物、抗癫痫药物、不明成分染发剂
13、、保健品、化工原料等，部分患者无明显症状，因体检肝功能异常而来就诊，后回忆有近期服药史，部分患者有发热、皮肤瘙痒、皮疹等表现。1 4 酒精性肝病：包括酒精性肝炎和酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化，发病机制与乙醇和乙醛的直接毒性作用、营养不良及一些促进肝病发生的危险因素有关，酒精性肝病的诊断标准【2 0 】：有长期饮酒史，一般5 年以上，折合乙醇量 _ 4 0 9 d ，女性_ 2 0 9 d ；或2 周内有大量饮酒史( 8 0 鲥) 。血清A L T 、A S T 、G G T 、T B I L 、P T 、M C V 等指标升高，A S T A L T 2 有助于诊断，禁酒后以上指标明显下降，肿大
14、的肝脏1 周内明显缩小，4 周基本恢复正常。临床症状无特异性，可无症状，或有纳差乏力、消瘦、黄疸、腹胀等，随病情加重，会出现精神神经症状和蜘蛛痣、肝掌等表现超声或C T 检查有典型表现排除嗜肝细胞病毒感染、药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病；未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。本研究中酒精性肝病患者多有消瘦、糖代谢异常、腹泻等，这与乙醇导致的能量耗竭、胰腺功能不全和肝脏营养代谢损伤导致吸收障碍、降解增加有关【2 1 】，也是长期大量乙醇摄入损伤肠粘液粘膜屏障，影响营养物质的吸收和肠道菌群稳态、内毒素产生增加的结果【2 2 1 ，严重患者会出现精神神经症状，这是因为乙醇是一种中枢抑制剂，有
15、神经细胞毒性，长期大量饮用可致神经心理认知功能损害，有意识障碍、粗大震颤、心率加快、共济失调、错觉妄想等症状【2 引。酒精戒断综合征【2 4 】 2 5 】是长期饮酒者对酒精产生依赖后，一旦停止饮用而产生的急行发作过程，常表现为四肢抖动、出汗、幻觉，严重者可呈抽搐状态或癫痫样发作。酒精性肝病患者还可因维生素B l 缺乏引起W e r n i c k e 脑病【2 6 1 ，主要特征是眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。出现以上精神神经症状时要注意与肝性脑病鉴别。1 5 原发性胆汁性肝硬化( P B C ) 【2 7 】：是一种以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性为特征的慢性肝内胆汁淤积性自
16、身免疫性疾病，可发展为肝纤维化及肝硬化，常累及中年妇女，有皮肤瘙痒、肝大、黄斑瘤存在，实验室检测A L P 和G G T 升高、血清I g M 升高及抗线粒体抗体A M A 阳性，治疗上熊去氧胆酸( U D C A ) 、皮质类固醇及免疫抑制剂有效【2 引。A M A 是诊断P B C 的特异性指标【2 9 1 。本研究中5 例P B C 患者4 例为中老年女性，l 例为老年男性，A M A 全阳性，起病隐匿，3 例因体检发现肝功能异常而来就诊，无明显阳性体征，1 例因皮肤瘙痒就诊，1 例因黄疸就诊，诊断明确后给予熊去氧胆酸胶囊服用症状及生化学讨论指标均有好转。本病的病因尚不清楚，可能与病毒、细菌、真菌感染、环境毒理因素、硒缺乏、中毒及遗传因
