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1、护理会诊记录护理会诊记录主管护士介绍病情：主管护士介绍病情：36 床。池才英，女，69 岁，诊断：1、右侧小脑半球大面积梗塞 2、蛛网 膜下腔出血后遗症 3、左颈内动脉、后交通动脉瘤夹闭术后 4、梗阻性脑积 水脑室腹腔分流术后 5、肺部感染 6、高血压病 3 级 很高危组 7、2 型糖 尿病 8、气管切开术后 9、继发性癫痫 10、暴露性角膜炎 角膜上皮缺损（右） ， 患者因“意识不清、四肢活动障碍 1 年 9 月余，反复发热、咳嗽 2 月” 于 201012316：45 由门诊平车收住入院。入院症见：意识不清，四 测正常，四肢弛缓性瘫痪，对疼痛刺激稍有反应，对声音、光照无反应， 咳嗽，咯痰，
2、色白质粘，须定时吸痰，无发热，留置胃管，每日 4 次流质 饮食，无呕吐，留置尿管，引流淡黄色澄清尿液，大便 34 日 1 行，质稍 硬，须用开塞露才能解出。既往 1999 年“脑干出血” ，2008 年 3 月因“蛛 网膜下腔出血”行“左额颞去骨瓣减压左颈内动脉、后交通动脉瘤； 2009 年 5 月因“梗阻性脑积水” ，行“脑室腹腔分流术” 。2009 年 8 月出现 发热，胸片示右中下肺感染，予抗感染治疗， 2009 年因于 12 月 8 日再次 出现发热，咳嗽，咯痰 ；2008 年 3 月行手术治疗后出现继发性癫痫，目 前口服丙戊酸钠抗癫痫治疗。 护理问题 1、清理呼吸道无效：与无效咳嗽、
3、痰液粘稠有关。 2、便秘：与久卧气虚，大肠传导无力有关。 3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部循环障碍有关。 4、营养失调：低于肌体需要量：与长期鼻饲，营养摄入不均衡有关。 5、潜在并发症：泌尿系感染、呼吸道感染、气管套管堵塞、深静脉栓塞、 窒息护理措施 1、保持病室空气新鲜，每日定时通风换气。 2、卧气垫床，保持床铺平整、干洁、干燥、避免局部刺激，定时翻身拍背， 按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 3、予少量多次鼻饲温开水，以湿化气道，稀释痰液。 4、饮食护理，予清淡易消化饮食，进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少 量多餐。 5、指导家属帮助患者顺时针方向按摩腹部，每日 2 次
4、，每次 5-10 分钟， 促进肠蠕动。 6、加强二便护理，每次便后及时清洗臀部，每日清洗外阴，保持会阴部清 洁。 7、保持气管套管固定通畅，内套管清洁、消毒，每日不少于 2 次，防止分 泌物干结堵塞。主要问题：1、清理呼吸道无效2、便秘谭荣玲护师：饮食予清热、化痰、润燥为主，如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜， 菜干猪肺汤等；按压长强穴，刺激肠蠕动。 黄旭辉护师：指导其家属帮助患者行肢体被动运动，做大小关节的屈伸活 动，臂关节和髋关节的内旋和外展等被动活动。被动活动幅 度要大，动作要轻柔，避免过度牵拉松弛的关节，每天锻炼 时间不少于 1h，保持肢体功能位置。 彭惠芳护师：予鼻饲黄芪粥、山药粥、红薯粥、扁
5、豆，晨起鼻饲淡盐水， 以润肠通便；定时按摩腹部，足三里穴，针刺脾胃俞等。 许晓悦组长：定时用空心掌自下而上地轻叩病人背部，协助排痰，遵医嘱 予药物雾化吸入，稀释痰液，及时吸痰，清理口腔，鼻腔分 泌物，保持呼吸道通畅；或艾灸大肠俞、足三里以刺激肠蠕 动。 冯彩凤组长：做好口腔护理，与家属共同制定营养膳食计划。用温水浸泡 四肢 用温水浸泡四肢可清洁局部皮肤，促进血液循环、增强 皮肤排泄功能、预防皮肤感染和褥疮等并发症的产生。郑娟霞护长：保持肢体功能位，采用按、摩、揉、捏 4 法，从远心端至近 心端；正确使用便器，避免推、拉、拖等动作；注意患者尿 量，尿液颜色，性质，每日更换引流袋， ，保持尿袋高度低于 病床，防止尿液逆流感染；每日检查气管套管是否牢靠，松 紧以能容一指为宜；针灸人中、涌泉穴，以开窍起闭；备好 抢救用品，药物，器械，以备应急使用。穴位敷贴肺俞，滋 肺化痰。
